2月22日，谭早上8时出车，下午3时50分返回新化，车未入库，人未休息，经朋友刘某某(车站修理工)介绍，即承揽了卿继承(包工头)包车运送民工至益阳的业务，他在小饭馆吃了一顿午饭，又载客上路。该车于22曰下午5时30分从新化城关镇立新桥出发，途中为拿民工行李拐进冷水江市后折回，再经锡矿山、安化、梅城，由于新化至梅城路况较差，加之该车中途油门拉丝断裂修理花去少量时间，行至桃江县城关镇时已是23日凌晨1时50分，约203公里的里程，花去8小时20分，中途未作任何休息，至此，谭某某已连续驾车行驶近18个小时，只吃了两顿饭。由于谭过于疲劳，导致反映能力、判断能力下降。事发前，谭先后超过了一农用三轮车和三轮摩托车，但谭回忆不出究竟是从左边还是右边超过的。出事地点前是一段很长的上坡路，但调查人员找谭问话时，谭始终坚持说是下坡路。说明谭当时已极度疲劳，精神恍惚，完全在一种模糊状态下盲目高速行车。
3．临危处理不当。当客车与桥右侧人行道发生刮擦后，谭某某在紧急情况下未能冷静地适度调整方向，也没有采取有效的制动减速措施，而是惊慌失措，向左猛打方向盘，由于临危处理不当，用力过猛，导致车辆向桥面左侧急驶，冲上左侧人行道，将桥护栏撞开一条长4.75米的口子，一头栽入桃花江中。
此外，谭某某是第一次跑这条路线，对道路情况不熟悉。据谭某某交代，他驾车快接近大桥时，才突然发现桥在左边。车一上桥右前轮就撞着了桥面右侧人行道台边，他便把方向盘猛向左打，车冲上左侧人行道撞开护栏后坠入河中。
纵观“2•23”事故整个发生过程，在没有会车超车及机械原因(经全面鉴定，肇事车发动、制动、行驶系统均属正常)的情况下，酿成惨祸，完全是由于谭某某盲目高速行车，疲劳驾车，临危处理不当造成的。违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条二款、第二十六条九款、第七条之规定，谭某某应负此次事故的直接责任。谭本人对上述事实也供认不讳。
通过调查发现，“2•23事故”除驾驶员谭某某本人的直接原因外，车属单位疏于管理，有关职能部门管理存在漏洞，道路交通设施不全，也是引发此次事故的间接原因。
1．某汽运总公司分公司片面追求经济效益，轻交通安全，经营体制变化实行客车承包后，“以包代管”放松管理，检查监控不力，安全管理规定得不到落实，以致私自转包、跑黑班、乱跑班的现象时有发生。谭某某于1996年8月从易巨平手中转包该车时，连大客车驾驶证都没有，也未办理转包手续，更未经公司审查考核，私自转包并驾驶大客车达半年之久。而当调查组询问公司领导、安全科、合同科负责人时，均称不知道这一情况，甚至说没有看到谭某某驾驶客车。按公司和车队规定，客运车辆发车前收车后都要由安全员进行检查，但查看有关记录，出站检查根本不存在，收车后检查更是流于形式，使乱跑班、跑黑班者有机可趁。事发前一日，谭某某出车回队后又单人赴益阳。车站领导一无所知。
2．某地区交警支队车管所干警肖某某、郭某某、张某某违反规定，碍于情面，存并未经考试的情况下，通过私人的关系为谭某某办理了A证，为谭某某驾驶大客车提供了合法依据，也为这次事故埋下了隐患。
3．某运输总公司作为新化分公司的直接领导机关，对新化分公司安全管理中存在的问题，虽有发现，但未及时采取有力措施加以整改，致使私自转包、跑黑班车的现象长期存在。
4．桃花江大桥宽9.6米，而在此之前的桃花路长5公里，宽18米，路宽桥窄，路桥连接处不流畅，加之桃花路铺装水泥路面后，路面平整宽直，有利提高车速，而这段道路上均没有设置相应的交通标志和必要的引导设施，给行车安全留下了一定的隐患
《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第九讲(2)
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