《安全生产事故案例分析》课堂笔记－第十讲

大约在2l：50左右，硝铵车间代生产主任周某某第二次接班长商某电话，通知他，问题仍未解决，周即骑自行车到生产现场。约在22：00左右，周进П期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽，溶液槽外壁留有硝铵痕迹，仍残留在地面上的溶液呈土黄色，空气弥漫大量蒸汽，并闻到油味。周上到二楼听了班长商某和仪表工介绍之后，看到中和已处在似停非停状态，让班长商某和工人杨某去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西，打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后，就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液，约22：30离开车间，去厂调度室，认为生产已停，得慢慢恢复就返回家。杨某某在总调度室与周见面后，因造气岗位报告有问题就让张某某与石某坐台值班，自己去造气处理问题。大约22：40左右，张某某曾打电话问П期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答，开不成。在杨某某和周某某在岗位处理问题时，同时在车间的还有当天车间值班人王某某。据王后来介绍，车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律，他是21：00先到总调度室报到后，又到П期硝铵控制室的。因他不懂生产，只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话，工人们也都像平常一样，在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象，在他约 22：40离开车间时，看到一楼溶液槽周围地面是干净的，只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。
在发生爆炸前的瞬间，见习调度石某突然接到中和二楼控制室的电话，一女工在电话中失声喊叫：硝氨失火了！
石随即向厂消防队报告，电话尚末放下爆炸就发生了。
这次爆炸事故使该公司Ⅱ期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有：硝铵年间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等，硝酸尾气筒，多孔硝铵生产装置l套，充氨站装置l套，硝铵皮带输送机及其栈桥，一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼，659分厂、П期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏，其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其他车间厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。

【事故原因】：

根据技术分析和取证分析报告，结合专家结论，调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。
(1)调查中没有发现因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据。
(2)调查中没有发现人为破坏的根据；
(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部失职和渎职的问题；公司各项规章制度建立健全，没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题；
(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性；
(5)1月5日，某县发生4．8级地震，距震中40公里的兴平地区有震感，地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患，调查中虽然没有找到，但不能完全排除；
(6) 这次事故的爆炸原点是П期硝铵溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯离子污染，已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析，导致这次爆炸事故的原因，可能就是硝铵溶液受到了油和氯离了的污染，提高了硝铵溶液的爆炸敏感度，降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧，以致爆炸。
硝铵生产过程中影响安全的因素很多，尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度，国际国内从理论上都没有个确切的结论，认识仍存在一定的局限性。一般认为，硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液的安全性，国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中，对油、氯离子也没有控制要求，只要求气氨纯度≥99％，对余下的1％也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此，硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚致成品出现不合格等都是按常规进行处理，并采取停车措施，这些方法普遍认为是最安全的。

综上所述，调查组认为这次爆炸事故可以排除生产过程中的责任问题，是一次意外的爆炸事故。

【事故教训和整改措施】：

“1·6”特别重大爆炸事故造成人员和财产的巨大损失，教训是深刻的。虽然确定为一次意外爆炸事故，但也反映出陕西兴化集团有限责任公司在安全生产管理上存在着一定的差距，还需进一步强化安全管理。为了吸取事故教训，防止类似事故的发生，特提出以下安全防范措施：
1.认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，进一步提高硝铵生产过程中安全工作重要性的认识，对硝铵生产原安全生产操作规程进行相应的修改，健全硝铵生产过程中的安全生产操作规章制度。
2.公司要积极落实安全生产责任制，按照有关规定对各职能部门职责进步明确划分，加强劳动组织的管理，健全重大情况及时报告制度，加强巡回同安全检查，做好现场安全操作记录。
3.按照“三不放过”的原则，加强对全公司职工的安全教育和培训，进步提高职工的安全素质，增强自我保护和处理紧急情况以及一般事故救护的能力，预防事故的发生。
4.将仍在生产的I期硝铵溶液槽槽盖直径加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再发生冒槽时，硝铵残留在槽壁上。
5.正常生产过程中应尽量减少由造粒塔蒸发器至溶液槽之间的回流量，防止增加溶液槽精内溶液的浓度和温度，减少因过热过浓而带来的危险。
6. 严格监控油和氯离子。为避免污染物(如润滑油、氯化物等)带入硝铵溶液系统，首先对它的原料气氨、稀硝酸中的杂质要把好关，在合成岗位压缩机后增设高效除油器，减少液氨中夹带；在合成蒸发器后增设高效除沫器，减少气氨中液沫夹带；对合成工序中间贮槽，液氨贮罐，(槽)，要定期排油、排水，从根源上减少和防止被污染。
以前人们对氯离子在硝铵生产中的危险性认识不足，一般除在水处理站使用电导仪监测水中的总氯离子外，没有另外对氯离子进行监控。建议在水处理脱盐水泵输出口、硝酸吸收塔氯的富集区和硝酸中和岗位酸泵出口增加三个取样口，定期监测氯离子含量。
7.建议设计部门在中和岗位氨蒸发预热器之前再增设一个过滤装置，进一步降低气氨带油的可能性；建议设计部门在硝酸吸收塔氯富集区另设一个受污槽，避免原定期排污仍将含氯的硝酸排进硝酸槽的情况，使硝酸贮槽不再接受含氯硝酸。
8.公司认真开展一次安全大检查，认真查处各类事故隐患重点是设备、仪表的隐患检查，确保恢复生产后设备完好、运行安全。