《安全生产事故案例分析》需要熟知的内容

鉴于这次事故死难者集中分布在相邻两县，家属多相互认识，处理稍有不当，极易诱发闹事。领导小组采取了一个声音，分头做工作，一个抚恤标准，一次发放到位的工作方法。由两县政府组织乡村干部，包干到户做安抚工作，由省人寿保险公司和某汽运总公司各拿出65万元，按每名死难者一次性补偿2．3万元(丧葬费3千元、抚恤费2万元)的标准一次发给死者家属。由于责任明确，方法得当，措施有力，思想工作到位，家属情绪稳定，并在火化协议书和善后调解结案书上逐一签字表示同意。至25日晚9时许，42具尸体全部火化。26日上午8时，家属在当地党委、政府的组织下，分期分批陆续返回。至此，前后只用79个小时，“2•23”事故的善后工作基本处理完毕。 
二、事故直接原因与间接原因 
经调查，这次事故发生的直接原因如下： 
1．车速过快。据驾驶员谭某某交代，新化至梅城一段路况差，行车慢，加之途中接行李、修车等耽误了时间。为了及时返回新化第二天正常运营，他已有抢时间求快的心理，加之车过梅城，路况逐步好转，谭将车速提高，到达桃江县城时，桃花路既宽又平直，此时正值午夜时分，人车俱少，在无人提醒(车上乘员皆已酣睡)的情况下，谭产生了麻痹情绪，用五档高速行驶。谭自己也承认车速过快，据幸存者之一的修车工刘晓锋事后反映，出事之前车速很高，以致被震醒。一农用三轮车司机徐雄辉反映说：“那辆车(指肇事车)开得很快，超过我后，冲到桥上，往右一靠，再往左一拐，就掉到河里去了。”另据桃江县城城关镇一改装三轮摩托车驾驶员刘伏龙证实，他当时驾驶三轮车是用最高档、最大油门行驶，但很快被大客车超过。事后，交警部门用该车在同样时间进行了模拟试验，证实三轮车车速在50公里左右，据此推断，当时大客车的车速应在每小时60公里以上。 
2．疲劳驾驶。据调查，湘K•70150号大客车近两月来一直不间断由肇事驾驶员谭某某一人驾驶，每天往返新化至邵阳一次。事发前一天，即2月22日，谭早上8时出车，下午3时50分返回新化，车未入库，人未休息，经朋友刘某某(车站修理工)介绍，即承揽了卿继承(包工头)包车运送民工至益阳的业务，他在小饭馆吃了一顿午饭，又载客上路。该车于22曰下午5时30分从新化城关镇立新桥出发，途中为拿民工行李拐进冷水江市后折回，再经锡矿山、安化、梅城，由于新化至梅城路况较差，加之该车中途油门拉丝断裂修理花去少量时间，行至桃江县城关镇时已是23日凌晨1时50分，约203公里的里程，花去8小时20分，中途未作任何休息，至此，谭某某已连续驾车行驶近18个小时，只吃了两顿饭。由于谭过于疲劳，导致反映能力、判断能力下降。事发前，谭先后超过了一农用三轮车和三轮摩托车，但谭回忆不出究竟是从左边还是右边超过的。出事地点前是一段很长的上坡路，但调查人员找谭问话时，谭始终坚持说是下坡路。说明谭当时已极度疲劳，精神恍惚，完全在一种模糊状态下盲目高速行车。 
3．临危处理不当。当客车与桥右侧人行道发生刮擦后，谭某某在紧急情况下未能冷静地适度调整方向，也没有采取有效的制动减速措施，而是惊慌失措，向左猛打方向盘，由于临危处理不当，用力过猛，导致车辆向桥面左侧急驶，冲上左侧人行道，将桥护栏撞开一条长4.75米的口子，一头栽入桃花江中。 
此外，谭某某是第一次跑这条路线，对道路情况不熟悉。据谭某某交代，他驾车快接近大桥时，才突然发现桥在左边。车一上桥右前轮就撞着了桥面右侧人行道台边，他便把方向盘猛向左打，车冲上左侧人行道撞开护栏后坠入河中。 
纵观“2•23”事故整个发生过程，在没有会车超车及机械原因(经全面鉴定，肇事车发动、制动、行驶系统均属正常)的情况下，酿成惨祸，完全是由于谭某某盲目高速行车，疲劳驾车，临危处理不当造成的。违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条二款、第二十六条九款、第七条之规定，谭某某应负此次事故的直接责任。谭本人对上述事实也供认不讳。 
通过调查发现，“2•23事故”除驾驶员谭某某本人的直接原因外，车属单位疏于管理，有关职能部门管理存在漏洞，道路交通设施不全，也是引发此次事故的间接原因。 
1．某汽运总公司分公司片面追求经济效益，轻交通安全，经营体制变化实行客车承包后，“以包代管”放松管理，检查监控不力，安全管理规定得不到落实，以致私自转包、跑黑班、乱跑班的现象时有发生。谭某某于1996年8月从易巨平手中转包该车时，连大客车驾驶证都没有，也未办理转包手续，更未经公司审查考核，私自转包并驾驶大客车达半年之久。而当调查组询问公司领导、安全科、合同科负责人时，均称不知道这一情况，甚至说没有看到谭某某驾驶客车。按公司和车队规定，客运车辆发车前收车后都要由安全员进行检查，但查看有关记录，出站检查根本不存在，收车后检查更是流于形式，使乱跑班、跑黑班者有机可趁。事发前一日，谭某某出车回队后又单人赴益阳。车站领导一无所知。 
2．某地区交警支队车管所干警肖某某、郭某某、张某某违反规定，碍于情面，存并未经考试的情况下，通过私人的关系为谭某某办理了A证，为谭某某驾驶大客车提供了合法依据，也为这次事故埋下了隐患。 
3．某运输总公司作为新化分公司的直接领导机关，对新化分公司安全管理中存在的问题，虽有发现，但未及时采取有力措施加以整改，致使私自转包、跑黑班车的现象长期存在。 
4．桃花江大桥宽9.6米，而在此之前的桃花路长5公里，宽18米，路宽桥窄，路桥连接处不流畅，加之桃花路铺装水泥路面后，路面平整宽直，有利提高车速，而这段道路上均没有设置相应的交通标志和必要的引导设施，给行车安全留下了一定的隐患.