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　　第十节呕血与便血

　　一、呕血
　　(一)呕血的概念
　　呕血为临床常见的消化道症状，是由上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别(呕血与咯血的鉴别见咯血节)。
　　(二)呕血的原因
　　1．消化道疾病食管疾病，炎症、外伤、肿瘤、异物及粘膜糜烂等。胃、十二指肠疾病，胃炎、溃疡病、肿瘤、胃粘膜脱垂、急性胃粘膜病变。肝脏疾病，重症肝炎、肝硬化和门脉高压症。胆、胰疾病，胆道炎症、结石、寄生虫、肿瘤、胰腺癌及总胆管壶腺癌等。
　　2．血液病．血小板减少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
　　3．药物肾上腺皮质激素、水杨酸制剂、磺胺类药物、挤凝剂等可分为溃疡出血的诱发因素，或引起胃粘膜损害导致出血。
　　4．其他流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症等。
　　(三)呕血的临床表现
　　1．呕血与黑便患者多先恶心，继之呕血。呕血必有黑便，而黑便不一定有呕血。一般而言，幽门以上出血常兼有呕血与黑便，而幽门以下出血则多仪有黑便而无呕血。但如幽门以下出血量多，血液反流入胃，也可引起呕血。呕出血液的颜色取决于出血量及其在胃内停留的时间，如出血．在胃内停留时问较短．呕出的血呈鲜红色或暗红色。如出血量较少，而在胃内停留时问较长，由于血红蛋白受胃酸的作用，转化为酸化正铁血红蛋自，呕出之血液呈咖啡色。
　　2．失血性休克上消化道出血可致失血性休克，其程度的轻重与出血量的多少、出血速度等有关。常表现为烦躁、头昏、头晕、面色苍白、口渴、心悸、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏快弱。严重时出现血压下降。
　　3.发热大出血后，多数患者在24小时内常出现低热，一般体温不超过38．5℃，可持续3~5天。可能与血容量减少、贫血、休克、血红蛋自分解的吸收等因素导致体温调节中枢的功。能障碍有关。
　　4.血象急性出血早期(10小时以内)血象无改变，以后组织液渗出，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及轻重程度。
　　5.氮质血症上消化道出血后，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，同时因出血导致周围循环衰竭而使肾血流量与肾小球滤过率下降，影响肾排泄功能，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰。如无继续出血，1～2灭内即可降至正常。
　　(四)呕血伴随症状
　　1．呕血伴上腹痛呕血伴慢性反复发作的上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人呕血伴有慢性上腹痛，无明显规律性并厌食及消瘦者，应警惕胃癌。
　　2.呕血伴肝、脾肿大、呕血伴肝明娃肿大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾肿大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。
　　3．呕血伴黄疸见于蘑症肝炎、肝硬化、乏特壶腹部癌。
　　4．呕血伴皮肤黏膜出血见于血液病、败血病以及凝血功能障碍的疾病。
　　5.呕血出现在休克大面积烧伤，脑血管意外等重症病变后。大多数为应激性溃疡。
　　二、便血
　　(一)便血的概念
　　消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油便)，少量出血不造成粪便颜色改变。须经隐血试验才能确定者，称为隐咀便。
　　(二)使血的病因
　　1．上消化道疾病见“呕血”部分。
　　2.小肠疾病肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病．小肠肿瘤、小肠mL管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
　　3.结直肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。
　　4.感染出血肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。
　　5.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生索C及K缺乏症、肝脏疾病等。
　　(三)便斑的临床表现
　　血便的颜色可望鲜红色、暗红色或黑色(柏油样)。颜色的差异主要与下列因素有关：1．出血的部位；
　　2．出血的量；
　　3．血液在肠腔内停留时间长短。
　　出血部位愈低，出血愈大排出愈快，血便的颜色愈鲜红。上消道出血多为柏油样，但出量大肠蠕动快，亦可排出较鲜红便；下消化道出血往往排出较鲜红色便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。粪便可呈全血或血．与粪便混合；若血液在粪便表面或排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血。阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血硬；急性细菌痢疾多为黏液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味。
　　(四)便血的伴随症状
　　上消化管出血时出现的便血，其伴随症状与呕血相同，这里重点讲下消化管出血时的伴随症状．
　　1．便血伴腹痛多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。
　　2．便血伴里急后重感见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。
　　3．便血伴全身出血倾向可见于急性传染性疾病及血液疾病。
　　4.便血伴发热见于急性传染病、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎、肠癌等。
　　5.便血伴腹部肿块可见于小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。

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