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　　第七节超声心动图

　　超声心动图是研究心脏各结构的形态、走向、空间关系、活动情况以及血流状态的检查方法，必须对心脏的解剖、生理、病理有比较深入的了解，才能得出正确的判断。
　　临床常用的检查包括：切面超声心动图、M型超声心动图，彩色多普勒、脉冲多普勒及连续多普勒等。
　　超声心动图对心血管常见的瓣膜病、心肌病、先天性心脏病及心包积液等有重要的诊断意义，下面分别描述。
　　一、瓣膜病
　　(一)左房室瓣狭窄
　　1.切面超声心动图可见左房室瓣前后瓣膜增厚，因瓣膜粘连瓣尖活动幅度减低，瓣口变小，如瓣体病变轻，舒张期前瓣膜呈“穹隆”状向左心室突，常见于隔膜型狭窄，是实施左房室瓣成形术的指征。如瓣体病变严重，增厚、纤维化、钙化腱索增粗为漏斗型狭窄。左房室瓣后膜与前瓣膜同向运动。血液动力学的作用导致左心房增大。见于晚期肺动脉扩张、右心室增大、右心房扩大。
　　左房室瓣短轴可见左房室瓣前后瓣膜交界处明显粘连，瓣膜增厚，可直接描记出瓣口面积。正常左房室瓣口面积为4～6cm2，轻度狭窄面积为1.5～2.5cm2，中度狭窄为1.0～1.5cm2，重度狭窄小于1.0cm2。
　　2.M型超声心动图左房室瓣波群显示左心室瓣前瓣膜舒张期呈“城墙样”改变，后瓣膜为中间位或同向。瓣膜活动曲线增粗、回声增强。心底波群显示左心房增大。
　　3.彩色多普勒血流经狭窄的左房室瓣口时变细，形成射流为红色，色彩明亮，离开瓣尖后为五彩镶嵌的血流流束。
　　4.连续多普勒可记录到左房室瓣口的舒张期射流频谱曲线，E峰下降速度明显减慢，呈增宽充填。
　　5.诊断要点a.左心房增大。b.左房室瓣增厚，回声增强，瓣膜活动受限，瓣口明显减小，舒张期前瓣膜体呈“穹隆”状。C.彩色多普勒血流显示舒张期左房室瓣口五彩射流束。连续多普勒显示左房室瓣口血流速度明显增快。
　　(二)左房室瓣关闭不全
　　1.切面超声心动图可显示瓣膜、腱索和乳头肌形态及功能状态，轻、中度左房室瓣关闭不全时解剖结构改变不明显，但收缩期两瓣膜对合欠佳。左房室瓣脱垂时，显示左房室瓣前瓣膜或后瓣膜收缩期脱入左心房。腱索断裂时，左心室腔内可见活动的漂带样回声，左房室瓣呈“连枷样”改变。此外，左心房、左心室增大。
　　2.M型超声心动图左房室瓣脱垂时，可见CD段呈“吊床样”改变。心底波群可见左心房增大。
　　3.彩色多普勒收缩期左房室瓣口至左心房的异常返流流束是诊断左房室瓣返流直接、可靠的依据。返流束为蓝色或五彩的血流信号。前叶脱垂时，返流束朝向左心房后方，后叶脱垂时返流束朝向前方。根据返流束面积的比值可评价左房室瓣关闭不全的程度，返流束面积<20%为轻度，20%-40%为中度，>40%为重度。
　　4.脉冲及连续多普勒可记录到收缩期返流频谱曲线，呈负向单峰。
　　5.诊断要点a.左心房、左心室增大，室壁运动增强。b.左房室瓣脱垂时可见收缩期瓣膜脱入左心房，CD段呈“吊床样”改变。严重者CD段呈水平状双线。C.多普勒检查于左心房侧可测及左房室瓣口的返流信号。
　　(三)主动脉瓣狭窄
　　1.切面超生心动图主动脉瓣可增厚，回声增强，瓣膜形态改变，活动幅度小，瓣口面积变小。主动脉左房室瓣呈前后或左右排列开放间距离变小。风湿性心脏病患者瓣膜交界处粘连，瓣口开放受限。早期左心室壁增厚，晚期左心室腔增大。升主动脉可见狭窄后扩张。
　　2.M型超声心动图a.主动脉瓣常失去正常六边形改变，幅度变小，反射增强。b.左心室壁增厚，晚期左心室腔增大。
　　3.彩色多普勒收缩期可见主动脉瓣口的五彩射流束，射入主动脉内。
　　4.脉冲及连续多普勒脉冲多普勒可记录到瓣下血流流速减低，峰值后移的频谱曲线。连续多普勒收缩期可记录到瓣口及瓣上高流速的单峰曲线。根据连续多普勒频谱曲线可测定主动脉瓣口的跨瓣压差，从而估测主动脉瓣狭窄的严重程度。轻度狭窄瓣口面积小于1.5cm2，但大于1.0cm2。平均压差小于25mmHg；中狭窄时，面积在0.7～1.0cm2之间，平均压差在25～50mmHg之间；重度狭窄时瓣口面积小于0.7cm2，平均压差大于50mmHg。
　　5.诊断要点a.M型和切面超声心动图显示主动脉瓣增厚，瓣口开放幅度减小，左心室壁增厚，升主动脉增宽。b.彩色多普勒显示收缩期主动脉瓣口为五彩的射流束，脉冲及连续多普勒显示主动脉瓣口为高流速频谱曲线。
　　(四)主动脉瓣关闭不全
　　1.切面超声心动图可见主动脉瓣增厚，回声增强，活动受限，风湿性的交界处粘连，老年性的瓣环回声增强，舒张期瓣膜关闭时可见瓣膜间有裂隙。主动脉瓣脱垂时，舒张期瓣膜超过主动脉瓣连线进入左心室流出道侧。左心室增大，室壁运动增强。此外主动脉瓣返流可冲击左房室瓣前瓣，导致开放受限。
　　2.M型超声心动图主动脉瓣关闭时不能合拢，可见关闭线呈双线。左心室扩大，左心室壁收缩增张。
　　3.彩色多普勒舒张期可见原于主动脉瓣环的红色为主的返流束。根据返流束的宽度与左心室流出道宽度之比分为：轻度小于25%，中度25%～65%，重度大于65%。
　　4.脉冲及连续多普勒左心室流出道可见舒张期返流频谱，多持续全舒张期。
　　5.诊断要点a.主动脉瓣增厚，回声增强，关闭时可见双线。b.左心室增大，左心室流出道增宽，室壁活动幅度增大。c.彩色多普勒在左心室流出道可及舒张期返流束。脉冲及连续多普勒可见舒张期返流频谱。
　　二、心肌病
　　(一)扩张型心肌病
　　1.切面超声心动图各房室腔增大，以左心房、左心室为主，左心室增大明显，似球状。室间隔因左心室扩大而向右心室膨突，左房室瓣向后近左心室后壁，左心室流出道增宽。瓣膜开放幅度均减小，以左房室瓣为主形成大心腔小瓣口的特征性改变。室壁可正常或变薄，室壁运动幅度降低。少数可见左心室附壁血栓。
　　2.M型超声心动图左心室内径增大，左房室瓣开放幅度小，似“钻石”样改变。E峰距室间隔的距离增大。室壁运动减弱，但无节段性室壁运动异常。
　　3.彩色多普勒因心功能减退，各瓣口血流速度减慢，心腔内血流暗淡。各瓣膜可见返流流束。
　　4.脉冲及连续多普勒左房室瓣、右房室瓣可见高流速返波频谱。
　　5.诊断要点a.全心扩大，以左心为主，呈球样改变。b.各瓣口开放幅度变小，左房室瓣与左心室形成“大心腔小瓣口”的特征。M型显示左房室瓣呈“钻石”样改变，E峰与室间隔距离增大。c.室间隔与室壁活动幅度减低。d.多普勒检查，各瓣口血流速度减慢，左房室瓣和右房室瓣可见返流信号。
　　(二)肥厚型心肌病
　　1.切面超声心动图肥厚型心肌病分梗阻型和非梗阻型，非梗阻型又分均匀肥厚型及心尖肥厚型。梗阻型心肌肥厚主要表现在室间隔，特别是室间隔基底部明显增厚，造成左心室流出道狭窄。正常左心室流出道为2.0cm，如小与1.5cm即可引起梗阻。心尖肥厚型，室壁肥厚位于左心室心尖部。极少数患者左、右心室壁均增厚。肥厚的心肌回声呈斑片状增强。
　　左房室瓣前瓣膜收缩期前向运动(SAM征)，使左心室流出道进一步狭窄，同时引起左房室瓣关闭不全。
　　2.M型超声心动图收缩期左房室瓣前瓣膜CD段前向运动形成“驼峰”。室壁增厚，梗阻型左心室流出道狭窄。
　　3.彩色多普勒梗阻型可见收缩期主动脉瓣下明亮的血流流束，严重时为五彩血流流束。此外，左房室瓣可见收缩期返流流束。
　　4.脉冲及连续多普勒梗阻型在流出道入口前流速慢，并有峰值后移。通过狭窄的流出道后血流速度明显增加呈收缩期负向射流频谱。
　　5.诊断要点a.非梗阻型者，室壁均匀增厚或心尖部增厚，心肌回声增强呈斑片状。b.梗阻型者，心肌肥厚以室间隔，特别是基底部为明显，造成左心室流出道狭窄，左房室瓣前瓣膜SAM征。c.彩色多普勒左心室流出道呈明亮或五彩血流流束，脉冲及连续多普勒在左心室流出道显示高流速射流频谱。d.无其他导致心肌肥厚的疾病。
　　三、先天性心脏病
　　(一)房间隔缺损
　　1.切面超声心动图房间隔回声脱失或中断是诊断房间隔缺损的直接征象。继发孔型回声脱失位于房间隔中段；静脉窦型回声脱失位于房间隔顶部：原发孔型回声脱失位于房间隔下段。
　　右心容量负荷过重是房间隔缺损的间接征象。右心房、右心室扩大，右心室流出道增宽，右房室瓣环扩大及室间隔平坦，运动减弱或反常运动等。
　　2.M型超声心动图右心室增大，室间隔运动减弱或反常运动。肺动脉瓣曲线a凹消失伴收缩期瓣膜提前关闭呈V或W形。
　　3.彩色多普勒收缩中晚期及舒张早期可见红色血流从左心房经回声脱失处人右心房。
　　4.脉冲多普勒缺损处右心房侧取样显示收缩期、舒张期正向湍流频谱；肺动脉内血流量增大.流速增快；肺动脉瓣、右房室瓣可有返流频谱。
　　5.声学造影静脉注射造影剂，右心房内充满造影剂回声。房间隔缺损时如为左向右分流，缺损口右心房侧造影剂被左心房无造影剂的血流冲出负影区。如为肺动脉高压、右向左分流者，右心房内造影剂经缺损处进入左心房。
　　6.诊断要点a.切面超声心动图可显示房间隔局部回声脱失。b.多普勒超声心动图显示房水平分流。c.伴有或不伴有右心容量负荷过重的表现。
　　(二)室间隔缺损
　　1.切面超声心动图室间隔回声脱失是诊断室间隔缺损的直接征象。漏斗部缺损位置较高，又分干下型位于肺动脉瓣环下，嵴内型位于主动脉瓣短轴右冠瓣下方。膜部型缺损位于主动脉瓣左冠与右冠之间主动脉根部处。肌部型室缺损位于室间隔肌部。
　　小缺损时左、右心窜不大，较大的缺损左心房、左心室增大，肺动脉高压时右心室及肺动脉扩张。
　　2.M型超声心动图无肺动脉高压时，左心房、左心室增大。肺动脉高压时右心室扩大，肺动脉瓣a凹消失、关闭提前。
　　3.彩色多普勒收缩期显示红色或五彩血流从左心室经室间隔回声脱失处进入右心室或有心室流出道。肺动脉高压时可显示舒张期蓝色血流从右心室进入左心室。
　　4.脉冲及连续多普勒缺损口右心室侧可取到收缩期高流速正向射流频谱。
　　5.诊断要点a.切面超声心动图明确显示室间隔局部回声脱失。可伴有左、右心室容量负荷过重或肺动脉高压的表现。b.彩色多普勒娃示收缩期红色为主的五彩跨隔血流流束，连续多普勒取样为收缩期正向高流速射流频谱。
　　(三)动脉导管未闭
　　1.切面超声心动图观察肺动脉分叉与降主动脉交界处有无回声脱失或管状回声，此为动脉导管未闭的商接征象。而左心室容量负荷过重、肺动脉扩张及搏动增强为问接征象。
　　2.彩色多普勒收缩期、舒张期均可见红色为主的五彩血流从降主动脉经缺损或导管进入肺动脉。3.脉冲多普勒取样容积置于导管开口肺动脉侧，可显示收缩期、舒张期连续湍流频谱。肺动脉高压时，舒张期分流缩短，只显示收缩期湍流频谱。
　　4.诊断要点a.切面超声心动图显示未闭动脉导管的直接征象。可伴有左心室容量负荷增加。b.彩色多普勒显示收缩期、舒张期连续五彩分流流束，肺冲多普勒为双期正向湍流频谱。

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