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第二节  医疗保险

一、医疗保险的概念

1．医疗保险的基本概念

医疗保险是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医疗费、手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。

2．医疗保险的特征

医疗保险的特征有：

①出险频率高，保险费率高；

②赔付不稳定且不易预测；

③保险费率厘定困难，误差大；

④医疗保险具有补偿性。

二、医疗保险的分类

1．按投保人数分

按投保人数的不同，医疗保险可以分为以下两类：

①个人医疗保险，只能由个人作为投保人来购买。

②团体医疗保险，必须由团体作为投保人，投保单位不能是为投保目的而临时组成的团体，并且投保单位必须达到一定的人数。

2．按保障范围分

按保障范围的不同，医疗保险中的各类产品可以进行细分为普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等。

三、医疗保险的内容

1．保险期限和责任期限

在医疗保险中，保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所致医疗费用支出承担给付保险金责任的时间段。责任期限则是指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。责任期限一般可定为90日、180日、360日不等，以180日居多。

2．保险金额

医疗保险一般规定一个保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的医疗费用，无论被保险人是一次还是多次患病治疗；但超过之后，保险人就停止支付。

3．保障项目

被保险人患病治疗过程中，医疗费用涉及的范围很广，原则是直接费用予以负责，间接费用可负可不负，无关费用一律不予负责。

一般来说，保险人均会列入保障范围的费用有：药费、手术费、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及x光疗费、放射疗费等。

4．医疗费用分摊

医疗费用分摊条款是医疗保险常用条款之一，通常采取免赔额和比例分担两种形式。此外，还有给付比例与免赔额结合法、限额给付法、免责期限等方式。

四、医疗保险的常见险种

1．普通医疗保险

普通医疗保险是为被保险人提供治疗疾病的一般医疗费用提供保障的医疗保险，主要包括门诊费、医药费、检查费等。

普通医疗保险的特征有：

①保费成本较低；

②保险费则每年规定一次；

③险种通常没有观察期规定；

④保险合同条款中一般都有免赔额和比例给付的规定，当治疗疾病的医疗费用累计额超过保险金额时，保险人不再负责赔付保险金；

⑤比较适用于一般社会公众。

2．住院医疗保险

住院保险是为特定的住院费用提供保障的医疗保险，包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各种检查费等。

住院医疗保险的特征有：

①住院所发生的费用比较高，可作为一项单独的保险承保；

②约定每日的给付金额、免赔天数和长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过长给付天数的住院费用。

3．手术保险

手术保险是为被保险人在患病治疗过程中进行必要的各种大小外科手术而支出的医疗费用提供保障的医疗保险，保险人负责的主要是所有手术费用。该险种既可作为独立险种，也可作为住院费用保险的一项附加险。

在实践中，保险人一般根据以下两种方法确定手术保险的保险金额：

（1）在保险合同中规定各种手术的保险金额

在保险合同中规定各种手术的保险金额，这种方法具体又有以下两种处理方式：

①只要被保险人在保险期间接受外科手术的费用不超过保险金额，保险人就按实际发生额进行赔付；

②不论被保险人实际发生的手术费金额，保险人只按合同的约定给付固定的保险金。

（2）制定外科手术表

制定外科手术表。这种方法有以下两种具体处理方式：

①在表中列明各种外科手术及相对应的保险金额；

②根据外科手术的复杂程度确定保险金额的给付，兼顾各地外科手术费用的差价。

4．门诊医疗保险

门诊医疗保险是为被保险人的门诊治疗费用提供保障的医疗保险，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。保险人开办门诊医疗费用保险的风险较大，对被保险人的限制规定也很严格。

5．综合医疗保险

综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险，其保障项目包括医疗、住院、手术等的一切费用，实际上是前面几个险种的板块式组合。

上述5种医疗费用保险是为被保险人提供因患病或伤残所花费的医疗费用而提供保障的基本险种，又可称为基本医疗保险。基本医疗保险一般保险期限较短、保险金额较低。

6．高额医疗费用保险

高额医疗费用保险是在人身保险比较发达的地区非常流行的险种。此险种只限于医药费给付，包括住院费、医院杂费、手术费、就诊费、急诊费以及看护费。而除住院费一项之外，其他各项都设有金额的限制，但每一次患病就医的医药费总数却有一定金额的限制。

高额医疗费用保险主要有两类：

①补充高额医疗费用保险，是在某一基本医疗费用保险基础上补充签发的，既为超过基本保险单给付水平的医疗费用差额或不保部分提供保险金，也为基本医疗保险单保障范围内的医疗费用提供保险金；

②综合高额医疗费用保险，即将补偿高额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起的保险。

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