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第五节  护理保险

一、护理保险的概念

护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要，为被保险人的护理支出提供保障的保险。它针对那些身体衰弱生活不能自理或不能完全自理、需要他人辅助全部或部分日常生活、或需要在疗养所接受长期护理的被保险人提供护理服务或经济保障的一种保险。

二、护理保险的内容

1．保险责任

护理保险的保险责任是为被保险人在护理院、社区或家庭等接受护理服务等符合给付条件的情况下产生的护理费用提供经济补偿。

（1）给付条件

护理保险一般通过若干个标准对保险金的给付加以确定：

①日常活动失败

日常活动是指人们日常生活中必须从事的活动。如果被保险人在没有他人帮助下无法执行某一种或某几种日常活动时，就可认定为日常活动失败。日常活动失败项目越多，其领取的保险金也可能越多。

②医学上的必要性与住院治疗

被保险人接受护理服务必须具备医学上的必要性，这是保险人给付护理保险金的标准。

③认知能力障碍

一些有认知能力障碍的人虽然能执行某些日常活动，但通常也需要长期护理。

（2）护理服务

护理服务是指在一段较长时期内，被保险人在家中或专门的机构中接受包括医疗护理、住宿、社交、饮食、交通以及在护理院的一切护理服务。

护理服务按照被保险人生活的自理程度可分为：

①医护人员护理

这是护理保障中的等级，根据医嘱的24小时看护，需要由有特殊护理专长、有执照的护士或看护人担任。

②非连续性的医护人员护理

这一类别的护理与医护人员护理类似，只不过患者不需要接受24小时的护理。

③照顾式护理

此类护理通常不具有医疗性质，护理人员只需照顾患者的日常生活，不需要有专门的医疗护理特长。

④家中护理

护士或医生只需到患者家中进行治疗服务，家中护理服务还包括到医院、药店、超市的交通服务，购买日常生活用品的服务等。

（3）费用补偿

护理保险的费用补偿有两种：

①仅对在护理院接受护理的费用给予补偿

该方式的不足在于，如果被保险人完全符合进入护理院的条件，但出于某些原因不愿意到护理院而是请保姆到家中来专门护理时，其所发生的护理费就无法获得补偿。

②对所有符合给付条件的护理费用均给予补偿

该方式的不足在于，被保险人在护理院和在家接受护理的费用差别很大，这就增大了保险公司在履行保险责任和控制费用等方面的难度。

另外，护理保险的费用补偿也有按发生额给付和固定金额给付两种方式。

①按发生额给付

被保险人凭护理费用发票到保险公司领取保险金，不超过保险金额。

②按固定金额给付

不论被保险人发生的实际费用的多少，保险公司均按合同约定的数额给付。

2．保险金给付限制

（1）给付时间限制

①免责期

免责期是指保单生效后保险公司不履行保险责任的一段时间。

②等待期

等待期是指已经过了免责期，被保险人接受护理服务也符合领取保险金条件，但保险公司仍然不予立即给付的期间。等待期通常为10天、1个月或3个月等。

③相关联期间

被保险人伤病康复后在一定期间（即相关联期间）内又再度恶化的，保险人将不再提供保险金给付。如果被保险人因为上一次以外的其他原因需要重新接受护理的，保险公司也可选择不适用相关联期间条款。

④给付期限

常见的护理保险给付期限可能为1、2、3或5年，只有少数保单提供终身给付，当然为了获得终身给付的投保代价也是相当昂贵的。

（2）给付水平限制

保险公司一般在护理保险合同的保险条款中列出日常活动项目表，并采用梯形结构计算给付数额。

（3）既往病症限制

大多数护理保险单对既往病症加以限制。常见的既往病症限制期是6个月或更长（一般不超过2年），也有些保单没有既往病症的限制。

（4）责任免除限制

被保险人因下列事项所致日常生活能力丧失而接受护理服务的，不属于护理保险的保险责任：

①投保人、被保险人或受益人的故意行为；

②犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；

③战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。

3．保险费

护理保险的保险费一般采用均衡保费的形式，有些保险公司也会采用每年或每一固定期间上调保费的方式。

护理保险的缴费期由投保人选择。护理保险单一般都设置有保费豁免条款，该条款规定自被保险人住进护理院或领取保险金后的60天、90天或180天之后开始免缴续期保费。

三、护理保险的种类

1．按保险责任分类

按照保险责任的不同，护理保险可以划分为单一责任护理保险和综合护理保险两类。

（1）单一责任护理保险

只承担护理责任，当被保险人在护理院、社区或家庭等接受护理服务时，由保险人按合同约定给付保险金。

（2）综合护理保险

在承担护理责任的基础上增加了被保险人生存和死亡的保险金给付责任。

2．按投保方式不同分类

按照投保方式的不同，护理保险可以划分为个人护理保险和团体护理保险两类。

（1）个人护理保险

只为单一被保险人提供护理保障责任的保险。

（2）团体护理保险

以团体形式投保，被保险人包括多人，一般分为雇主型团体护理保险计划和非雇主型保险计划。

①在雇主型团体护理保险计划保险中，由雇主为其雇员投保，不论雇员日后是否离职，保单持续有效；

②非雇主型团体护理保险计划是一些社会团体以团体保险方式购买护理保险，以获得低保费和免核保等优惠。非雇主计划一般要求参保的被保险人达到较多人数，保险公司会拒绝承保高风险的社会团体。

3．按经营主体不同分类

按照经营主体的不同，护理保险可以划分为商业型护理保险和法定型护理保险两类：

①商业型护理保险的经营主体是商业保险公司，属于商业保险的范畴；

②法定型护理保险则一般是由政府开办，属于社会保险的范畴。

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