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第三节  疾病保险

一、疾病保险的概念

疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按投保金额定额给付保险金，以此为被保险人因该疾病遭受的经济损失提供保障的保险。

二、疾病保险的承保内容

1．疾病保险的承保条件

疾病保险是以影响人们健康的各种疾病为承保条件的保险。构成可保疾病的，通常必须具备以下三个条件：

（1）人体内部原因的疾病

疾病保险承保的疾病必须是由人体内部的某种原因引发的，即是由于某个或多个器官、组织、甚至系统病变而致功能异常，从而出现各种病理表现的情况，由外来剧烈原因造成对身体健康的损害，应当视作伤害而非疾病。

（2）非先天性疾病

疾病保险要求疾病发生在保险合同的效力期间。一切先天存在身体上的缺陷，都不属于疾病保险承保范围之内。对于一些由于遗传原因而形成的如先天性心脏病、遗传性精神分裂等疾病，一般划归为社会保险范畴。

（3）偶然性疾病

一般对偶然性疾病要求其在客观上有药可治，通过各种医药手段、措施可以减轻痛苦、缓解病势并终可以根除病患。疾病保险加进了偶然性疾病的限制，就排除了那些必然发生的人身方面有损健康的各种风险，比如死亡、年老衰弱等。

2．疾病保险不保的风险

疾病保险条款中，一般在“保险责任”后面就会列示出“责任免除”。

由于下列原因所致被保险人发生的疾病，不属保险责任：

①被保险人的自杀或犯罪行为；

②被保险人或其受益人的故意欺骗行为；

③战争或军事行动；

④先天性疾病及其手术；

⑤意外伤害引起的疾病或手术；

⑥在观察期内发生的疾病或手术；

⑦凡保险责任内未列明的疾病。

疾病保险的“责任免除”条款除了进一步明确不符合承保条件的疾病不保之外，还规定了以下不保的风险：

①订约时被保险人已有疾病

投保疾病保险时被保险人已有疾病不符合可保风险可测的要求，违反了诚信原则，有可能演变为投保人的投机行为，从根本上背离了保险制度的初衷。

②自杀所致疾病

由于自杀所致疾病是故意行为所导致的直接结果，保险人一般都不承担给付或补偿的责任。同样，对其他一些有意识地损害健康导致疾病或残疾的行为，保险人也都可列为责任免除。

③战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用

由于战乱等非常事件会改变人们正常的生活秩序和生活习惯，战争会对保险经营产生极大冲击，所以理应将其纳入责任免除条款之中。

三、疾病保险的常见险种

疾病保险一般采用保险金定额给付方式。

1．重大疾病保险

重大疾病保险主要是针对那些重大疾病，特别是癌症等需要巨额医疗费用的恶性疾病所致医疗费用提供保障的，男女交费的数额有所差异，一般男性高于女性。

重大疾病保险有两种组合形式：

（1）就某一种重大疾病提供的保险

就某一种重大疾病提供的保险，其中尤以癌症保险居多。此险种的补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型两种。

①明细费用定额型

对每一类型的费用约定保险金给付定额，一经确诊立即一次性支付保险金。

②每日费用限额型

通常对住院期间的每日费用仅给付合同约定的日保险金额。各项给付会计金额达到总额时，合同自动终止。

（2）针对多种重大疾病开办的保险

保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等。

2．特种疾病保险

特种疾病保险是专门为被保险人因患上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险。

（1）牙科费用保险

牙科费用保险在西方发达国家十分普遍，是为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的保险。

（2）眼科保健保险

眼科保健保险是为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用保险，如眼科检查费、眼镜配置费、隐形眼镜配置费等。

（3）生育保险

该险种一般有以下几种：

①母婴安康保险，是为身体健康的孕妇及婴儿提供的，若自产妇人院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害致死，或婴儿因疾病或意外伤害致死，保险人即给付保险金。

②健康婴儿保险，保险人以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。此外还有英国劳合社率先推出的多胞胎保险，对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金。

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