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☆☆☆☆考点11：肝病患者用药

肝脏是许多药物代谢的场所，易遭受药物的损害，即通常所说的药源性肝损害。肝病患者在应用可能损害肝脏的各种药物时，应特别注意。
1．药源性肝损害的问题
药源性肝损害，首先是预防为主。药源性肝损害显著的临床表现是黄疸，这是一个提醒停药的警告。更常见，而又容易被忽略的是无黄疸的肝脏药物反应，包括肝肿大、肝功能异常或伴有发热和皮疹，以及首先损害。因此，对应用可能损及肝脏的药物特别是对长期用药者，要定期做肝功能检查，以便及时判断出肝功能损害的程度而及时停药，其中转氨酶对肝实质损害为敏感。
2．肝病患者的合并症用药问题
（1）肝病患者合并肠炎、痢疾、伤寒时，应用氯霉素治疗应予慎重。非用氯霉素不可时，要密切观察血象变化。
（2）肝病患者合并有风湿性心脏病、心功能不全应用强心药时，宜用地高辛，而不宜用洋地黄毒苷。
（3）大部分抗结核药物中（链霉素除外）都容易引起肝损害，特别是抗结核药的联合应用容易引起肝坏死。对必须应用抗肺结核药物的肝病患者，可考虑使用乙胺丁醇、环丝氨酸、卷须霉素等肝损害较小的药物。
3．慢性肝炎的用药问题
对肝病患者应用抗凝血药要十分谨慎。尿素、蛋氨酸、阳离子交换树脂，乙酰唑胺、噻嗪类、依他尼酸（利尿酸）、呋塞米（速尿），麻醉镇静药吗啡及速效巴比妥酸盐类等，容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷，胆碱蛋氨酸等抗脂肪肝因素的药物，也可诱发肝性昏迷。
4．肝硬化及肝昏迷用药的几个问题
（1）对肝昏迷前期或昏迷病人不应采用的治疗方法和用药。凡可以增高血氨的治疗方法（如输血、输血浆、输水解蛋白等）和可以诱发肝昏迷的药物（如蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等）均必须停用。
（2）皮质激素类的药物应谨慎使用。一般皮质激素类药物的疗程要短，剂量不宜过大，当病情稳定后，即应谨慎地逐渐停药。地塞米松等对肝病的副作用比泼尼松多，应慎用。蛋白合成激素如苯丙酸诺龙，因其本身有可能引起肝功能损害，对急性期及明显肝功能损害者不宜应用。
（3）利尿剂要根据腹水情况而使用。肝硬化腹水患者应用利尿剂时切忌急于求成，宜先选用排钾较少的氨苯蝶啶或螺内酯（安体舒通）。对有出血倾向的肝病患者，应用维生素K时，选用维生素K1，而不用K3。
（4）碳水化合物的摄入要适可而止。
5．肝病患者用药应注意的问题
目前，所有治疗肝炎的药物都不是特异的，其疗效均不肯定。肝病患者切不可同时用多种药物，凡饱食基本正常、肝脏无显著压痛、无质地改变、肝功能无明显损害的肝病患者，可以不必用药。

☆☆☆☆考点12：肾功能不全患者用药

肾功能不全患者可使药物排泄缓慢，造成药物的半衰期延长，增加药物的毒性，而且药物代谢也会发生改变。对肾功能不全患者进行药物治疗时，应注意剂量和品种的选择。肾功能不全患者的用药注意事项有以下几方面：
1．按药物的有效成分由肾脏排泄的百分率选择药物和用量
在实际应用中可按药物的有效成分，由肾脏排出的百分率来估计药物的肾毒性。凡药物有效成分由肾脏排出少于15%者，一般认为无害，如红霉素、林可霉素等。由肾脏排出大于50%者又可分为两大类：一类认为无害，如青霉素类和多数头孢霉素类；另一类可导致肾脏损害，如氨基苷类和万古霉素等。
2．按肾功能损害程度，递减药物剂量
应该按其肾功能损害之轻重减小药物的剂量。一般认为，内生肌酐清除率是测定肾功能的可靠方法，而且它与药物在血清内的半衰期呈反比关系。
3．按内生肌酐清除率使用抗菌药
将肾功能情况分为正常、轻度损害、中度损害、较重损害、严重损害等五类，规定其应用量，既能有效地治疗感染，又可避免造成肾病变加重。
4．肾功能衰竭时使用抗菌药应注意
（1）对肾脏毒性大的氨基苷类抗生素必须大大减量。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基苷类。这类抗生素大部分通过肾脏排泄，且有严重毒性。若长期使用，必须测定血药浓度。
（2）有的抗菌药物虽然通过肾脏排泄，但毒性不大可适当调整剂量。如青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和异烟肼等。这类药物需要调整剂量，但不必过大，亦无须测定血药浓度。
（3）用量不必更改的药物。如磺胺二甲嘧啶和磺胺甲基异唑，虽由肾脏排泄，其用量可照常，因为这两个磺胺类抗菌药在肾功能损害的情况下，消除率并不降低，少数慢性肾衰竭患者除外；萘啶酸在体内迅速代谢，其代谢物虽在体内积蓄但不显毒性。
（4）在肾功能衰退时不宜使用的药物。如四环素类可诱发肾脏损害，甚至造成严重的尿毒症；氯霉素的代谢产物有蓄积，对肾脏有损害。呋喃妥因治疗尿路感染的效能是靠它在尿中的浓度，而在肾功能衰竭时排出量极少，故这些药物在肾功能衰竭时不宜使用。
（5）在肾功能衰竭时忌用的药物。包括扑米酮（去氧苯比妥）、左旋多巴、普鲁卡因胺、盐酸美加明、麦角胺、苄氟噻嗪、孟德立胺、磺胺嘧啶、新霉素、氨硫脲、正定霉素、谷氨酸钠、三甲双酮、氯化铵、安血定、双香豆素、右旋糖酐铁注射液、代血浆、汞利尿剂、灭虫宁、丙磺舒、杆菌肽、紫霉素、二甲双胍、依地酸钙钠等。慎用的药物有苯巴比妥、氯氮（利眠宁）、甲灭酸、氯化钾、泛影葡胺、碘化钠、氟脲嘧啶、苯丙酸诺龙、氨苯砜、吲哚美辛（消炎痛）等。

☆☆☆☆考点13：胃病患者用药
1．消化性溃疡合并风湿病的治疗
胃十二指肠溃疡患者合并有风湿性或类风湿性关节炎、风湿热，应用阿司匹林、水杨酸钠、保泰松、肾上腺皮质激素类药物时，必须十分注意，以免诱发消化性溃疡或出血、穿孔。
病人发热、关节疼痛可选用具有消肿、解热、镇痛作用，且不影响食欲的非甾体解热镇痛药。
2．消化性溃疡合并高血压的治疗
高血压病人中消化性溃疡的发病率较高。应慎用萝芙木类降压药如寿比南、利血平、降压灵、降压平等。
中草药小蓟草、野菊、黄芩、黄连、罗布麻叶，以及针灸治疗亦有很好的降压作用。
3．消化性溃疡合并肝炎的治疗
应慎用五味子；胃肠道有广泛性出血者，应用激素极易导致大出血，使肝病加重；重型肝炎病人合并性消化性溃疡，应用皮质激素有害无益。
4．消化性溃疡合并感冒的治疗
应尽量避免使用阿司匹林、水杨酸钠、APC这样的常用解热止痛药，这些药物对消化性溃疡患者是危险的。可以选用银翘解毒丸、桑菊饮等。
5．碳酸氢钠的应用问题
有出血、穿孔趋势的溃疡病患者，不用碳酸氢钠。对于水杨酸类等酸性药物所致的急性胃炎，应用碳酸氢钠洗胃是危险的，极易造成胃穿孔。而用氧化镁、肥皂水或0.17%的石灰水等弱碱性溶液较为适宜。
6．消化性溃疡的癌变治疗
应选用胃肠道反应较轻的如噻替哌、丝裂霉素等抗癌药物，以防胃肠出血、穿孔及癌肿破烂而加速转移。同时亦应尽量避免使用放线菌素D、氟脲嘧啶、甲氨蝶呤以及皮质激素等易导致胃肠溃疡出血、穿孔类药物。防止胃肠道反应尽可能睡前给药，同时给予镇静剂，如苯巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪等，腹泻时可给予颠茄合剂和复方樟脑酊。反应严重的病人，应将剂量减少，并及时补充液体。