药理学考前辅导笔记[6]

第二十三章 抗心绞痛药 
  
  
    掌握硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔抗心绞痛的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。 
    熟悉其它抗心绞痛药的药理作用特点。 
    了解抗心绞痛药物的联合应用。 
    硝酸脂类 
    硝酸甘油（Nitroglycerine）、硝酸异山梨醇酯 （消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。 
    [抗心绞痛机理] 
    硝酸酯类基本的药理作用是直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌： 
    1、扩张容量和阻力血管à降低心脏前后负荷à心肌耗氧量下降。 
    2、扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。 
    3、改善冠脉侧支循环，增加缺血区血流量。 
    [临床应用] 
    主要用于心绞痛、急性心肌梗塞及难治性充血性心力衰竭。 
    [不良反应] 
    面部发红、血压下降，反射性心率加快；用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。本类药物易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 
    二、b受体阻断药  
    普萘洛尔（Propanolol） 
    [抗心绞痛机理]  
    1、 阻断心肌β1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。  
    2、 由于心率减慢，舒张期延长，使心内膜下层血流量增加。  
    但同时由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积增大，心室射血时间延长，反而增加心耗氧量。 
    普耐洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为：  
    ① 普耐洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。  
    ② 硝酸酯类可缓解普耐洛尔引起的心室容积增加  
    [临床应用] 
    主要用于劳力型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛患者尤为适用。对变异型心绞痛无效。 
    [禁忌症] 
    房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 
    三、钙拮抗药  
    硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓  
    [抗心绞痛机理] 
    1.通过阻滞细胞外Ca++ 内流，使肌收缩力减弱,有利于降低心肌耗氧量。 
    2.通过阻滞窦房结慢反应细胞4Ca++ 内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 
    3.通过阻滞血管平滑肌细胞Ca++ 内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 
    4.冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 
    [临床应用] 
    1.变异型心绞痛（与冠脉痉挛收缩有关）疗效好。常用心痛定（硝苯地平）。 
    2.劳力型心绞痛。常用地而硫卓。 
    3.急性心肌梗塞。  
  
 第二十四章 调血脂药和抗动脉粥样硬化药 
  
  
    掌握洛伐他丁、考来烯胺和普罗布考的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。 
    熟悉氯贝丁酯、烟酸及其他常用抗动脉粥样硬化药物的药理作用特点。 
    动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。在我国，心脑血管病发病率与死亡率近年也明显增加。因而，抗动脉粥样硬化药的研究日益受到重视。动脉粥样硬化病因、病理复杂，本类药物涉及面较广。本章主要介绍调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类及保护动脉内皮药等。 
    分类：①主要降低甘油三酯类：氯贝丁酯（安妥明）、非诺贝特、烟酸。  
    ②主要降低胆固醇类：消胆胺、亚油酸。  
    第一节 调血脂药 
    血脂以胆固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒。再与载脂蛋白（apo）相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。凡血浆中VLDL、IDL、LDL及apo B浓度高出正常为高脂蛋白血症，易致动脉粥样硬化。近年来证明HDL、apo A浓度低于正常，也为动脉粥样硬化危险因子。 
    对血浆脂质代谢紊乱，首先要调节饮食，食用低热卡、低脂肪、低胆固醇类食品，加强体育锻炼及克服吸烟等不良习惯。如血脂仍不正常，再用药物治疗。凡能使LDL、VLDL、TC（总胆固醇）、TG、apo B降低，或使HDL、apo A升高的药物，都有抗动脉粥样硬化作用。 
    胆汗酸结合树脂 
    考来烯胺（消胆胺）和考来替泊（降胆宁）都为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不易被消化酶破坏。 
    【药理作用】能明显降低血浆TC和LDL-c（LDL-胆固醇）浓度，轻度增高HDL浓度。本类药物口服不被消化道吸收，在肠道与胆汁酸形成络合物随粪排出，故能阻断胆汁酸的重吸收。由于肝中胆汁酸减少，使胆固醇向胆汁酸转化的限速酶——7-α羟化酶更多地处于激活状态，肝中胆固醇向胆汁酸转化加强。胆汁酸也是肠道吸收胆固醇所必需，树脂与胆汁酸络合，也影响胆固醇吸收。以上作用使肝中胆固醇水平下降，肝脏产生代偿性改变：一是肝细胞表面LDL受体数量增加，促进血浆中LDL向肝中转移，导致血浆LDL-c和TC浓度下降。另一改变是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-Co A）还原酶（肝脏合成胆固醇限速酶）活性增加，使肝脏胆固醇合成增多。因此，本类药物与HMG-CoA还原酶抑制剂合用，降脂作用增强。 
    【临床应用】用于Ⅱa型高脂血症，4～7天生效，2周内达最大效应，使血浆LDL、胆固醇浓度明显降低。对纯合子（homozygous）家族性高血脂症，因患者肝细胞表面缺乏LDL受体功能，本类药物无效。 
    【不良反应】 常致恶心、腹胀、便秘等。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏。考来烯胺因以氯化物形式应用，可引起高氯性酸血症。也可妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类药物吸收，它们应在本类药用前1小时或用后4小时服用。