☆ ☆☆☆考点9：普萘洛尔（心得安）
【药理作用】 普萘洛尔抗心律失常的主要机制是阻断β受体作用。此外，高浓度时具有膜稳定作用，即对心脏的直接作用。
1．自律性。β受体兴奋明显增加4相去极化速度，使窦房结自律性增高。普萘洛尔可阻断此作用，特别是当交感神经兴奋时更明显，当儿茶酚胺增加浦肯野纤维自律性时，普萘洛尔也有明显的抑制作用。
2．ERP。β受体阻断可延长房室结ERP，消除由于房室结折返产生的室上性心动过速，在心室可消除儿茶酚胺依赖性的心律失常，此为抗心律失常作用的基础。此外，普萘洛尔降低心肌耗氧量，因而减轻心肌缺血，这些均有利于消除折返性心律失常。
3．传导性。阻断心脏β受体，使慢反应细胞0相Ca2+内流减少，减慢房室传导。高浓度时直接抑制Na+内流，降低浦肯野纤维0相去极化速度，减慢传导。
【临床应用】 主要用于室上性心律失常，如窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动及阵发性室上性心动过速，尤其对交感神经兴奋性过高引起的心律失常疗效更好。一般可减慢心室率，但不能消除心律失常。对一般室性心律失常无效，仅对运动或精神因素引起的室性心律失常有效，由于不良反应的发生率比苯妥英钠和利多卡因高，故不作首选。
【不良反应】 可致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心衰等，对有病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。长期应用后对脂肪及糖代谢可产生不良影响。
【禁忌症】 应慎用于高脂血症及糖尿病患者。
☆ ☆☆考点10：胺碘酮（乙胺碘呋酮）
【药动学】 胺碘酮口服吸收慢而少，生物利用度约40%，个体差异大。口服后6～8h血药浓度达峰值。在体内广泛结合到组织中，在肝中代谢，主要随胆汁排泄，消除缓慢，一次给药的消除t1/2为3～21h，长期口服给药的消除t1/2为25～50日，个别可达100余日，停药30～50日后仍有抗心律失常作用。长时间治疗，其活性代谢物可蓄积。
【药理作用】 胺碘酮作用机制复杂，能阻滞钠、钙及钾通道，还有一定的非竞争性阻断α及β受体作用。较明显地抑制复极化，延长心房、心室及传导系统的APD和ERP。可降低窦房结和希一浦系统自律性，提高室颤阈，并可降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。此外它还有扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量及保护缺血心肌等作用。对平滑肌具有舒张作用，几无负性肌力作用。
【临床应用】 广谱抗心律失常药，适用于反复发作的室上性心动过速、期前收缩、阵发性心房扑动、心房纤颤、预激综合征伴室上性心动过速及对其他药无效的顽固性室性心律失常。
【不良反应】 不良反应较多，并且发生率与剂量、用药时间有关。窦性心动过缓极为常见，一般不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。长期服用可引起甲状腺功能紊乱、震颤、角膜碘微粒沉淀。少数患者（疗程18个月以上）皮肤呈灰色或蓝色，停药后消失。严重的不良反应为致死性肺毒性和肝毒性，如间质性肺炎、肺纤维化、肝炎等。静注时可见血栓性静脉炎、血压下降、严重心动过缓、房室传导阻滞等。
【禁忌证】 有房室传导阻滞、QT间期延长综合征者禁用，对窦房结功能低下者慎用。
☆ ☆☆☆考点11：维拉帕米（异搏停，戊脉安）
【药动学】 维拉帕米口服吸收快而完全，2～3h血药浓度达峰值，2h呈现作用，5h作用最强，首关消除明显，生物利用度仅22%，口服必须加大剂量才能达有效血浓度（为静脉注射的8～10倍）。静脉注射5～10min起效，可持续6h。血浆蛋白结合率为90%，主要在肝脏代谢，t1/2为4～10h，肝功能不良t1/2可延长至16h。
【药理作用】 维拉帕米阻滞心肌细胞膜慢钙通道，抑制Ca2+内流，主要影响窦房结和房室结等慢反应细胞。抑制4相缓慢去极化，使自律性降低，心率减慢；同时降低房室结0相去极化速度和幅度，使房室传导减慢，ERP延长。
【临床应用】 维拉帕米适用于室上性心律失常，对消除由于房室结折返或房室交界区异常引起的阵发性室上性心动过速的急性发作已成为首选，对心房扑动或心房颤动降低心室率也很有效，对急性心肌梗死和心肌缺血及强心苷中毒引起的室性期前收缩也有效。此外，由于维拉帕米具有扩张血管，降低血压的作用，适于伴有冠心病或高血压患者。
【不良反应】 口服安全，可出现心脏和胃肠道的不良反应，包括恶心、呕吐、便秘，静脉注射可引起心动过缓、低血压，甚至暂时窦性停搏。
【禁忌证】 严重心衰、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克及低血压等禁用。老年人、肾功能低下者慎用。与β受体阻断药或奎尼丁合用，可增加心脏毒性。
☆ ☆☆考点12：地尔硫卓（硫氮卓酮，恰尔心）
【药动学】 地尔硫 口服吸收良好，但受首关消除的影响，生物利用度仅约40%，血药浓度个体差异大。一次给药后3～4.5h血药浓度达峰值。吸收后广泛分布于全身各器官和组织，血浆蛋白结合率为80%。主要经肝脏代谢消除（95%以上药物被代谢），代谢物具有母体药25%～50%活性。给药量的2%～4%以原形从尿排泄，其余以代谢物形式从尿和胆汁排泄。t1/2为3～5h。
【药理作用及作用机制】 作用与作用机制类似维拉帕米，使窦房结及房室结的自律性降低，对房室传导有明显抑制作用；并且可扩张冠状动脉及外周血管，使心肌收缩力降低。对心脏及血管平滑肌作用强度介于硝苯地平与维拉帕米之间。
【临床应用】 用于阵发性室上性心动过速、心房扑动或心房纤颤等。对室上性心律失常疗效不如维拉帕米。亦可用于冠心病、心绞痛及轻或中度高血压的治疗，尤适用于老年病人。
【不良反应】 发生率低。仅少数病人出现头痛、潮红、外周水肿及低血压。房室传导阻滞虽偶尔发生，但为最严重的不良反应。
【禁忌证】 Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压、严重心衰患者及孕妇禁用。宜慎同时用降压药、β受体阻断药，因可引起过度降压、心动过缓或房室传导阻滞。
☆ ☆考点13：腺苷
【药动学】 在体内代谢迅速，起效快而作用短暂，其t1/2只有10～20秒，故该药的静脉注射速度要迅速，否则在其到达心脏之前可能已被消除。
【药理作用】 腺苷为一天然核苷酸，是机体代谢的中间产物，也是体内重要的活性成分之一。在心房、窦房结，腺苷通过与腺苷受体结合而激活与G蛋白偶联的钾通道，使外流增加，细胞膜超级化而降低自律性。它还能明显增加cGMP水平，延长房室结的不应期和减慢传导，抑制交感神经的兴奋或异丙肾上腺素所致的早后、晚后除极而发挥抗心律失常作用。此外，腺苷在脑起着抑制性递质的作用，可抑制某些神经递质（如谷氨酸）的释放，并具有神经保护功能。
【临床应用】 治疗阵发性室上性心动过速。
【不良反应】 极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等，但在1min内消失。吸入给药时可能诱发支气管收缩，加剧哮喘，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常。本药不宜用于支气管哮喘及阻塞性肺病患者。病窦综合征、房室传导阻滞者也不宜应用。
☆ ☆☆☆考点14：抗心律失常药物的选择应用
1．抗心律失常药物治疗的一般原则
（1）先单独用药，然后联合用药；
（2）以最小剂量取得满意的治疗效果；
（3）先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；
（4）充分注意药物的不良反应及致心律失常的作用。
2．快速型心律失常的用药选择
（1）窦性心动过速：应针对病因治疗，需要时可采用β受体阻断药或维拉帕米。
（2）房性期前收缩：一般不需要药物治疗，若频繁发生，并引起阵发性房性心动过速，可用β受体阻断药、维拉帕米、地尔硫 ，或使用Ⅰ类抗心律失常药。
（3）心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁（宜先用强心苷）、普鲁卡因胺、胺碘酮，减慢心室率用β受体阻断药、维拉帕米及强心苷类。转律后用奎尼丁、丙吡胺防治复发。
（4）阵发性室上性心动过速：这类心律失常多由房室结折返引起，故常用具有延长房室结不应期的药物。急性发作时宜选用强心苷、β受体阻断药、腺苷等。慢性或预防发作可用强心苷、奎尼丁、普鲁卡因胺等。
（5）室性期前收缩：首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律或其他Ⅰ类抗心律失常药以及胺碘酮。心肌梗死急性期通常静脉滴注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英钠。
（6）阵发性室性心动过速：转律用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性期前收缩相同。
（7）心室纤颤：转律用利多卡因、普鲁卡因胺或胺碘酮。
