调血脂药和抗动脉粥样硬化药
☆ ☆考点1：他汀类药
人体内的胆固醇（Ch）大约1/3来自饮食，其他大部分靠肝脏合成。羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶是肝细胞合成Ch过程中的限速酶，能催化HMG-CoA生成甲羟戊酸（MVA），为内源性Ch合成的关键步骤，抑制此酶则阻碍内源性Ch合成。
洛伐他汀，具有良好的调血脂作用。辛伐他汀是洛伐他汀的甲基化衍生物，调血脂作用更强。普伐他汀也有很好的应用价值。阿伐他汀及氟伐他汀是人工合成品。
【药动学】 他汀类药物一般以羟基酸型者吸收较好，内酯环型者吸收后在肝脏内水解成活性的羟基酸型。很少进入外周组织，大部在肝脏代谢，经胆汁由肠道排出，少部分由肾排出。
【药理作用与机制】
1．调血脂作用。大量动物及临床研究证明他汀类药物有明显的调血脂作用，在治疗剂量下，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。呈剂量依赖性，约2周出现明显疗效，4～6周达高峰，长期应用可保持疗效。他汀类药物调血脂的一般作用强度见下表：
2．非调脂作用。他汀类尚有多种非调脂作用，如：（1）改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性；（2）抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移，促进VSMCs凋亡；（3）减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小；（4）降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应；（5）抑制单核-巨噬细胞的粘附和分泌功能；⑥抑制血小板聚集和提高纤溶活性等。
【临床应用】
1．动脉粥样硬化。适用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa型高脂蛋白血症，Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症亦可应用，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。对病情较严重者可与胆汁酸结合树脂伍用。对纯合子家族性高脂血症难以生效，对高三酰甘油血症疗效不显著。
2．肾病综合征。对肾功能有一定的保护和改善作用。此作用除与调血脂有关外，可能与他汀类抑制肾小球膜细胞的增殖，延缓肾动脉硬化有关。
3．血管成形术后再狭窄。一般认为血管成形术后再狭窄的发生与动脉粥样硬化病变有类似性，他汀类对再狭窄有一定的预防效应。
4．预防心脑血管急性事件。他汀类能增加动脉粥样硬化斑块的稳定性或使斑块缩小，而减少脑中风或心肌梗死的发生。
5．其他。此外还可用于缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症。
【不良反应】 他汀类药物不良反应较小而轻，严重不良反应发生率低于0.1%。大剂量应用时约有2%～9%的患者出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时性反应，1%～2%的患者有无症状性氨基转移酶升高，极个别（＜0.1%）有肌酸磷酸激酶（CPK）升高，停药后即恢复正常。偶有横纹肌溶解症，以辛伐他汀和西立伐他汀（拜斯亭）引起肌病的发病率最高，分别为1.1%～3.3%和6%～9.4%，氟伐他汀的发病率最低。绝大多数是肌病，极少数发展成为横纹肌溶解症。动物实验显示超大剂量可引起犬的白内障。因此，用药期应定期检测肝功能，有肌痛者应检测CPK，必要时停药。
【禁忌证】 孕妇及有活动性肝病（或氨基转移酶持续升高）者禁用。原有肝病史者慎用。
☆ ☆考点2：洛伐他汀（美维诺林）
【药动学】 服后30%吸收，水解成开环羟基酸型呈现活性。对肝脏有高度选择性。经肝脏的首关消除为80%～85%，经2～4h血药浓度达峰值，t1/2为3h，2～3天达稳态血药浓度。约83%经胆汁和粪便排泄，10%经肾排出。
【药理作用】 为无活性的内酯环型，调血脂作用稳定可靠，一般用药2周呈现明显效应，4～6周可达最佳治疗效果。呈剂量依赖性，对中度高胆固醇血症患者给予20mg/天和40mg/天，经48周后两剂量组分别平均降低TC 17%和29%，LDL-C 24%和44%，TG 10%和19%，HDL-C升高7%和10%，apo B相应降低，apo AⅠ有所提高。
【临床应用】 临床用于降低血清总胆固醇，低密度脂蛋白，极低密度脂蛋白和甘油三酯。并能升高高密度脂蛋白。
【不良反应】 较轻，而且短暂，常见消化不良，肌痛，皮疹，疲乏和口干等。
【禁忌证】 孕妇及哺乳期妇女禁用；有肝病史者慎用；本品与红霉素合用时应慎用；使用本品若血清转氨酶逐渐升高应停药。
☆ ☆考点3：辛伐他汀（舒降脂）
【药动学】 本品口服吸收60%～85%，首关消除高于80%，5%以活性形式入血循环，tmax为1.2～2.4h，60%经胆汁和粪便排出，13%由尿排出。t1/2为1.9h。
【药理作用】 是洛伐他汀的甲基衍化物，是无活性的内酯。辛伐他汀调血脂作用与洛伐他汀相似，但较洛伐他汀强1倍。升高HDL和apo AⅠ的作用强于阿伐他汀。临床试验证明，长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时，显著延缓AS病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。
【临床应用】 用于治疗高胆固醇血症、冠心病。
【不良反应】 轻微而且为一时性。可见腹痛、便秘、胃肠胀气，极少见疲乏无力，头痛。
【禁忌证】 活动性肝炎或无法解释的持续血清转氨酶升高者禁用；孕妇和哺乳期妇女禁用。
☆☆☆☆考点4：考来烯胺（消胆胺）
考来烯胺是苯乙烯型强碱性阴离子交换树脂，其氯化物呈白色或淡黄色球状颗粒或粉末。氯能与其他阴离子交换，1.6g消胆胺能结合胆盐100mg。
【药理作用】 在肠道通过离子交换与胆汁酸结合后发生下列作用：①被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类（包括Ch）的吸收；②阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；③由于大量胆汁酸丢失，肝内Ch经7-α羟化酶的作用转化为胆汁酸；④由于肝细胞中Ch减少，导致肝细胞表面LDL受体增加和活性增强；⑤大量含Ch的LDL经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL水平降低；⑥此过程中的HMG-CoA还原酶可有继发活性增加，但不能补偿Ch的减少，若与他汀类联合应用，有协同作用。
考来烯胺能降低TC和LDL-C，其强度与剂量有关，在一般剂量下能分别降低20%～25%和25%～45%，apo B也相应降低，HDL几无改变。对TG和VLDL的影响轻微而不恒定，用药初期可能有所升高，然后逐渐恢复。
【临床应用】 适用于Ⅱa及Ⅱb型高脂蛋白血症、家族性杂合子高脂蛋白血症，多在用药后4～7日见效，2周内呈最大效应。对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂蛋白血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。
【不良反应】 由于本药的剂量较大，又有特殊的臭味和一定的刺激性，少数人用后可能有便秘、腹胀、嗳气和食欲减退等，大部在2周后可逐渐消失；若便秘过久，应该停药。还有可能出现短时的氨基转移酶升高、高氯酸血症或脂肪痢等。
考来烯胺在肠腔内与他汀类、氯噻嗪、保泰松、苯巴比妥、洋地黄毒苷、甲状腺素、口服抗凝药、脂溶性维生素（A、D、E、K）、叶酸、铁剂及某些抗生素等结合，影响这些药物的吸收，应尽量避免伍用，必要时可在服此药1h前或4h后服上述药物。
☆ 考点5：考来替泊（降胆宁）
考来替泊为二乙基五胺环氧氯丙烷的聚合物，是弱碱性阴离子交换树脂，呈淡黄色，无臭无味，有亲水性，含水分约50%，但是不溶于水。其药理作用、临床应用和不良反应与考来烯胺基本相同。对高胆固醇血症，一般可使TC下降26%，LDL-C下降43%，TG下降22%，HDL-C升高37%，LDL/HDL比值降低57%。适用于Ⅱa型高脂蛋白血症。
