执业中药师药学专业知识一辅导(一)

第四节 归  经
学习要点：1归经的含义。2归经的理论基础及确定依据。3归经的表述方法及对临床用药的指导意义。
一、 含义
        归，即归属，指药物作用的归属；经，即人体的脏腑经络。归经，即药物作用的定位。就是把药物的作用与人体的脏腑经络密切联系起来，以说明药物作用对机体某部分的选择性，从而为临床辩证用药提供依据。
二、 理论基础
1.  脏象学说。所谓脏象学说，即论述人体脏腑各自的生理功能、理变化及其相互关系的学说。它即是中医辩证论治的理论基础，又是中药归经的理论基础。如心主神志的生理功能出理异常，即可导致失眠、多梦、神志不宁、癫狂、痴呆、健忘、昏迷等症，分别选用酸枣仁（养心安神）、远志（宁心安神）、朱砂（镇惊安神）等可减轻或消除上述各症，即去其归心经。
2. 经络学说。所谓经络学说，即研究人体经络的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的学说。它补充了脏象学说的不足，是中药归经的又一理论基础。该学说认为人体除了脏腑外，还有许多经络，其中主要有十二经络及奇经八脉。每一经络又各与内在脏腑相联属，人体通过这些经络把内外各部组织器官联系起来，构成一个整体。体不之邪可以循经络内传脏腑，脏腑病变亦可循经络反映到体表，不同经络的病变可引发不同的症状。当某经络发生病变出现病证，选用某药能减轻或消除这些病证，即云该药归此经。如足太阳膀胱经主表，为一身之藩篱，风寒邪外客引经后，可引发头项痛、身痛、肢体关节酸楚等症，投用羌活（散风寒湿止痛）能消除或减轻这些症状，即云羌活归膀胱经。
三、 确定依据
1.  药物特性。每种药物具有不同的形、色、气、味等特性，有些医家（特别是古人）有时也以此作为归经的依据，其中尢以五味多用。如辛入肺，陈皮、半夏、荆均味辛，故归肺经；甘入脾，饴糖、甘草、党参均味甘，故归脾经等。然按此确定药物的归经往往带片面性，即便是将其特性合参时也不准确。
2. 药物疗效。前人通过长期的临床观察，逐步认识到每种药物治病都有一定的范围，以此确定药物的归经十分准确。如苏子、白前能治疗咳喘，而咳喘为肺脏功能失调所致，故归肺经；茯神、柏子仁能治疗心悸、失眠，而心悸、失眠为心脏功能失调所致，故归心经，等等。
四、 表述方法
       一般采用十二脏腑经络法表述，常直接书为归心、肝、脾、肺、肾、胃、大肠、小肠、膀胱、胆、心包、三焦经等；或不提脏腑之名而用经络的阴阴属性表述，如入少阴、入太阴、入厥阴、入少阳、入太阳、入阳明；有时也将上述二法合并表述，如入少阴心经、入厥阴肚经等。
五、 对临床用约的指导意义
       掌握归经，有助于提高用药的准确性，使临床用药更加合理。首先，指导医生根据疾病表现的病变所属脏腑经络而选择用药。如热证有肺热、肝热等不同，治肺热咳喘，即选归肺经而善清肺热的黄芩、桑白皮等；治肝热或肝火证，即选归肝经而善肝火的龙胆草、夏枯草等。其次，指导医生根据脏腑经络病变的传变规律选择用药，不要根据脏腑经络之间的生理关系和疾病传变规律，选择归它经的药与之相配进行治疗。如咳嗽痰喘，治疗时就不能只选用归肺经的药，若为肝火犯肺所致，常以归肺经能清肺化痰的海蛤粉与归肝经能清热凉肝的表黛同用，使肝肺两清，咳喘早愈；若兼脾虚者，又当以归肺经的止咳化痰药与归脾经的健脾药同用，使痰消咳喘早愈。
第五节 有毒与无毒
学习要点：1有毒与无毒的含义。2有毒与无毒的确定依据。3影响药物有毒与无毒的因素。4引起中药不良反应的原因。5使用有毒中药的注意事项。
一、 含义
          有毒与无毒，是指药物用于人体后能否造成不良反应而言。
      “毒”，在中药学中有狭义与广义之别。物之能害人即为毒，这是狭义的毒，似当包括今之药物的毒性和副作用。广义的毒含义有三：1“毒”为药物的总称，也就是说药即是“毒”，“毒”即是药。2“毒”指药物的偏性，亦即药物之所以能治病，就在于其有某种偏性，这种偏性既能治疗疾病，又能毒害人体，关键在如何应用。3“毒”指药物的毒性和副作用，即上述狭义的毒。
毒性是指药物对机体的损害，副作用是指在常用剂量时药物出现与治疗需要无关的不适反应。毒性反应对人危害较大，多因过用、久用而致。副作用对人体危害轻微，停药后能消失。
二、 确定依据
        如何确定药物的有毒无毒，一直是中医药学家探讨的问题。总括各家论述主要有三点：
1.含不含有毒成分。一般有毒药主含毒性成分，如砒石、马钱子等；无毒药不含毒性成分或含毒性成分甚微。
2.整体是否有毒。中药大多为天然药，一药中常含许多成分，这些成分相互制约，有毒成分也不例外，致使有 些含毒性成分的中药在整体上不显示毒性。
3.用量是否适当。使用剂量是否适当，是确定药物有毒无毒的关键，未超出人体对药物的最大承受量即为无毒，超过则为有毒。一般说凡有毒中药，特别是有大毒者，治疗量与中毒量比较接近或相当，安全度小，易对人体造成危害。无毒中药虽治疗剂量幅度大，安全度高，但也并非绝对不会伤害人体。其中一部分药如人参、大黄等，常量或稍大于常量应用不会出现不良反应，若大量应用，即有毒害人体的可能；而另一部分药如山药、浮小麦等，超大量应用或食用，也不会毒害人体，此即实际上的无毒药。
三、影响有毒无毒的因素
       药物的有毒无毒受到多种因素影响。主要有品种与入药部分、产地、采集时间、贮存、加工炮制、剂型、配伍、给药途径、用量、用药时间长短、在皮肤与黏膜施用面积的大小、以及病人的体质、年龄、性别、种属、证候性质等。
四、 起中药不良反应的主要原因
      引起中药不良瓜的原因，主要有以下几点：
1、品种混乱。有些人不辩真伪，误将混淆品种作正品使用，引发中毒。如有的地区将有毒的香加皮作五加皮入药，导致中毒。
2、误服毒药。有些人迷信传说和文献错载，误服有毒中药，致使使中毒。如有误信马钱子能避孕，取七粒捣碎服，遂致中毒死亡。
3、用量过大。有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，不必严格控制剂量，在求愈心切的心理支配下，盲目加大用量，导致中毒。如有人过量服用人参或大面积涂敷斑蝥而致中毒死亡。
4、炮制失度。有些有毒药生用毒大，炮制后毒减。若炮制失度，毒性不减，即可引发中毒。如有人服含有炮制失度的草乌制剂而致中毒。
5、剂型失宜。有些药物在服用时对剂型有一定要求，违则中毒。砒石不能作酒剂，违之则毙命。
6、管理不善。有些单位对剧毒管理不善，造成药物混杂，或错发毒药，遂致中毒。如有人在调剂时，误将砒石当花蕊石等发给病人，造成中毒身亡。
7、疗程过长。有些人误认为中药均无毒或毒性甚小，长期使用有毒中药或含有毒中药的中成药，导致不良反应的发生。
8、配伍不当。中药汤剂配伍不合理、中成药组方不合理、中西药药联用不合理等，也会导致不良反应的发生。
9、辩证不准。临床因辩证失准，寒热错投，攻寂倒置，导致不良反应的案例时有发生。
10、个体差异。由于个体差异，各个体对某些药物的耐受性相异，乃至高度敏感，也常引起不良反应。
五、 使用有毒药的注意事项
1. 用量要适当,采用小量渐增法投药,切忌初用即给足量,以免中毒.
2. 采制要严格，在保证药效的前提下，严格把住采制药各个环节，杜绝伪劣品。
3. 用药要合理，杜绝乱用滥投，孕妇、老幼及体弱者忌用或慎用毒烈之品。
4. 识别过敏者，及早予以防治。