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☆☆☆考点7：有机磷类农药中毒

1．有机磷类农药毒性分类
（1）高毒类。包括久效磷、磷胺、氧化乐果、保棉丰、甲磷胺、苯硫磷、内吸磷、甲拌磷、二氯磷、特普、硫特普、八甲磷、棉安磷、乙拌磷、蚜灭多、谷硫磷、甲基对硫磷、三硫磷、对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、地虫硫磷等。
（2）中毒类。包括敌敌畏、乙硫磷、二溴磷、氟杀磷、二甲硫吸磷、茂果、二嗪农、毒死蜱、倍硫磷、乐果、敌敌钙、乙酰甲胺磷等。
（3）低毒类。包括敌百虫、虫螨磷、马拉硫磷、双硫磷、锌硫磷、灭蚜松、杀虫畏、乙磷铝、稻可灵等。
2．中毒表现
有机磷农药急性中毒后，经一定的潜伏期即开始相应的临床症状。一般而言，经消化道中毒者，其潜伏期约半小时，空腹时潜伏期更短，皮肤接触者潜伏期8～12小时，呼吸道吸入者，大约在1～2小时内发病。
（1）有机磷农药中毒所出现的症状大致可分为毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状三大症候群。①毒蕈碱样症状。是由于副交感神经异常兴奋，导致内脏平滑肌、腺体以及汗腺等兴奋，产生与毒蕈碱中毒类似的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、发绀等。②烟碱样症状。由于交感神经与运动神经受刺激，导致交感神经节及横纹肌兴奋性增加而引起的症状。主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心跳加速、血压上升等。③中枢神经系统症状。主要表现为眩晕、头痛、倦乏无力、烦躁不安、发热、失眠、震颤、精神恍惚、言语不清、惊厥、昏迷等。
（2）有机磷中毒按照临床表现可分为3级：轻度、中度、重度中毒。①轻度中毒。头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血胆碱酯酶活力降至70%～50%。②中度中毒。轻度中毒症状更加明显，精神恍惚，言语不清、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小、肺部有湿啰音。血胆碱酯酶活力降至50%～30%。③重度中毒。神志昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小，口唇发绀，脉搏细速，血压下降，有肺水肿。血胆碱酯酶活力降至30%以下。
3．中毒解救
（1）脱离中毒环境：脱去被污染衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氢钠液反复清洗被污染的皮肤和头皮。
（2）洗胃：用20%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃，然后给予硫酸镁导泻。
（3）应用解毒剂：①阿托品：a.轻度中毒。首剂2mg，肌内注射，1～2小时1次。阿托品化后，0.5mg，用法4～6小时1次。b.中度中毒。首剂2～4mg，静脉注射，15～20分钟1次；阿托品化后，1mg，皮下注射，4～6小时1次。c.重度中毒。首剂5～10mg，静脉注射，10～20分钟1次。阿托品化后，1mg，皮下注射，2～6小时1次。②解磷定和氯磷定（也称碘解磷定和氯解磷定）：a.轻度中毒。解磷定0.4g稀释于25%葡萄糖20ml中，静脉注射，2小时可重复1次。或用氯磷定0.25～0.5g，肌内注射，2小时后可重复1次。b.中度中毒。解磷定0.8～1.2mg稀释于25%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静注。以后每1～2小时静注0.4～0.8g，共4次。或用氯磷定0.5～0.75g，肌内注射，以后每2小时肌注0.5g，共3次。c.重度中毒。解磷定1.2～1.6g稀释于25%葡萄糖注射液40ml中，静脉注射，半小时后可重复1次，以后每小时静注0.4g，直至症状好转。或用氯磷定0.75～1.0g，肌注或稀释后静脉注射，以后每2小时肌注或静滴0.5～1.0g，直至症状好转。
（4）危重患者可输血或换血：以补充胆碱酯酶。
（5）对症治疗：维持呼吸功能，防治脑水肿、心跳骤停及感染。中毒症状缓解后要继续观察3～5天，以防复发。
4．应用阿托品的注意事项
（1）阿托品不能破坏磷酸酯类物质；也不能使抑制的胆碱酯酶恢复活力或分解乙酰胆碱；更不能用来预防有机磷中毒。它的作用仅在于能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。阿托品对烟碱样作用无效，故不能制止肌肉纤维震颤及抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒者，可单用阿托品治疗；中毒与重度中毒者，则必须与解磷定等胆碱酯酶复活剂同时应用。
（2）阿托品应用原则是病情缓解或达到“阿托品化”后改为维持量。必须全面分析，不可只根据一两个指征判断“阿托品化”，以免发生错误而失去抢救机会。
（3）严重缺氧的中毒患者，使用阿托品时有发生室颤的危险，应同时给氧。
（4）对伴有体温升高的中毒患者，应物理降温，并慎用阿托品。阿托品与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品剂量应适当减少。
（5）患者如出现谵妄、躁动、幻觉、全身潮红、高热、心律加快甚至昏迷时，则为阿托品中毒，应立即停用阿托品，并可用毛果芸香碱解毒，但不宜使用毒扁豆碱。
5．应用胆碱酯酶复活剂（如解磷定，以下简称复活剂）注意事项
（1）切勿两种或三种复活剂同时应用，以免其毒性增加。复活剂对解除烟碱样作用（特别是肌肉纤维颤动）和促使病人昏迷苏醒的作用比较明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制的作用较差，故与阿托品合用可取得协同效果。
（2）复活剂对内吸磷、乙硫磷、特普、对氧磷、甲基内吸磷、苯硫磷等急性中毒效果良好；对敌百虫、敌敌畏疗效次之；对乐果、马拉硫磷、八甲磷则效果较差；对二嗪农、谷硫磷等效果不明显。此种情况应以阿托品治疗为主。
（3）复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。
（4）中毒已超过3日或慢性中毒患者体内的乙酰胆碱酯酶已老化，使用复活剂无效。

☆☆☆☆☆考点8：有机氮类农药中毒

1．氨基甲酸酯类
氨基甲酸酯类常用西维因、呋喃丹、丙硫克百威、乙硫苯威、丁硫威、仲丁威、甜菜宁等。
（1）中毒表现。毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状和皮肤黏膜刺激症状。轻度中毒者一般只表现为较轻的毒蕈碱样症状，中度中毒者则出现烟碱样症状，重度中毒者有呼吸困难、肺脑水肿、休克等。
本类农药中毒与有机磷农药中毒的鉴别见下表：
氢基甲酸酯类农药与有机磷农药中毒鉴别要点

（2）中毒解救。①一般处理。口服中毒者，2%～3%碳酸氢钠液洗胃（碱性物可加速其分解失效），50%硫酸镁导泻。污染皮肤及眼部者及时用肥皂水、碳酸氢钠液和清水洗净以消除刺激。大量输液，使用利尿剂如呋塞米（速尿）等促进毒物排泄。给予葡萄糖醛酸内酯可促进代谢物的排泄。②特殊治疗。阿托品、氢溴酸东莨菪碱等抗胆碱药。轻度中毒每次口服或肌注1～2ml，1～2小时1次，至“阿托品化”后改为每4～6小时肌注0.1～1mg。重度中毒者，首剂3～5mg，必要时可加大至10～50mg，静脉给药，以后每5分钟1次，“阿托品化”后改为每30～60分钟肌注0.5～2mg。根据病情逐渐减量，1～3日后停药。氢溴酸东莨菪碱的治疗优于阿托品，可防治呼吸功能衰竭，剂量较大时则有显著催眠作用，对烦躁不安、抽搐病例疗效较佳。③对症治疗及支持疗法。抗生素控制感染，糖皮质激素防治脑水肿、肺水肿及其抗休克、给氧、输血等。禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物，亦应避免用苯巴比妥、氯氮（利眠宁）等镇静剂。④中毒抢救注意事项。禁用解磷定、氯磷定等肟类解毒剂。
2．甲脒类
主要品种有杀虫脒、双甲脒、螟蛉畏、去甲杀虫脒等
（1）中毒表现：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎3大症候群为主。①神经系统症状。头痛、头晕、乏力、反应迟钝、神志恍惚、四肢麻木、步态不稳、感觉减退，以嗜睡突出。严重者，可发生脑水肿、颅内压增高等中毒性脑病的症状和体征；病人迅速昏迷、呼吸暂停、叹息样呼吸；瞳孔忽大忽小和不等大；有时发生抽搐或去大脑强直。②紫绀。程度与剂量成正比，严重时肢端成灰蓝色。③泌尿系统症状。中毒后1～2小时至2日内出现腰痛、尿急、尿痛、尿频、酱油色尿、血尿等泌尿道刺激症状。④其他症状。心率减慢，血压下降，皮肤接触部位有烧灼感，溶血性贫血，中毒性心肌炎，中毒性肝炎等。⑤杀虫脒中毒与有机磷中毒的区别见下表：
杀虫脒、有机磷中毒鉴别

（2）中毒解救：①经皮肤和呼吸道中毒者，须脱离现场，用肥皂水和清水将体表冲洗干净。②经口服而中毒者，应用1：2000高锰酸钾溶液或4%碳酸氢钠溶液洗胃后用硫酸钠导泻，同时给氧。③解除高铁血红蛋白血症。a.轻度中毒：静脉注射维生素C，每天6～10g，每次1～2g，加入葡萄糖注射液中。b.严重中毒，伴全身发绀者：立即给予亚甲蓝注射液，每次1～2mg/kg加到50%葡萄糖溶液20ml缓慢注射，4～6小时后可重复或减量使用，直至发绀消失、呼吸困难改善为止。④对出血性膀胱炎的处理可用酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）等。口服或静脉注射碳酸氢钠以碱化尿液。在心功能良好和无脑水肿、肺水肿的情况下，可大量输入葡萄糖和葡萄糖盐水，促使毒物排泄。严重患者可做腹膜透析。
3．酰胺、脲、胍及苯胺类
酰胺类农药为除草剂或杀菌剂，主要有敌稗、甲草胺、异丙甲草胺、丁草胺、毒禾草等；脲类农药主要有敌草隆、灭草隆、枯草隆、除虫脲等；苯胺类农药主要有氟乐灵、除草佳、敌乐胺、敌克松、甲霜灵等。
（1）中毒表现：①消化系统和神经系统症状。中毒患者有咽部烧灼感、咽充血、恶心、呕吐、腹痛、乏力、胸闷、头晕、头痛、血压下降等一般中毒症状。严重中毒者，呼吸困难、脉搏加快、反应迟钝、流涎，甚至出现神志不清、谵语、抽搐、皮肤湿冷、昏迷、大小便失禁等。听诊双肺底可闻及湿啰音。肝功能损害严重者，可有肝昏迷，甚至可导致死亡。②敌稗、除草佳等品种及苯胺类中毒有口唇、皮肤、指甲发绀，亦可出现急性溶血性贫血性休克。甲草胺、丁草胺等其他酰胺类、脲类、胍类中毒则无发绀现象，但可出现黄疸。③对皮肤、眼、鼻、喉具有较强的刺激性，使接触部位毛孔变粗，毛根有黑色点状物，少数有过敏性皮炎，并可引起痤疮。
（2）中毒解救。①经口中毒者，应及时催吐、洗胃、导泻。②按急性农药中毒常规对症治疗：静脉注射呋塞米（速尿）利尿，静滴葡萄糖注射液，使用大剂量维生素C、护肝药物、能量合剂等保护心、肝、肾及脑功能，用抗菌药物预防继发感染，昏迷者早期应用脱水剂预防脑水肿。③用小剂量阿托品缓解流涎等消化道症状，注意勿用过量。临床使用大剂量而导致阿托品中毒者多见。④敌稗、除草佳等中毒时，用亚甲蓝作为特效解毒剂，1～2mg/kg加入5%葡萄糖注射液40ml静注，24小时重复1次，直至发绀消失为止。但丁草胺等中毒无紫绀现象，不得使用亚甲蓝，否则会导致高铁血红蛋白血症。⑤含氟的苯胺类农药中毒按氟化物中毒抢救。⑥皮肤、眼睛污染者，应立即冲洗干净。眼睛污染可用清水冲洗，皮肤污染用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液冲洗。