台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故
2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定,经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。
一、事故发生经过
2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。
（二）间接原因
1.足馨堂安全生产主体责任不落实。
2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。
3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。
4.海南泓景违反《建设工程勘察设计资质管理规定》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。
5.上海石化消防工程有限公司等单位违反《中华人民共和国建筑法》，通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。
6.天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。竣工验收消防备案环节中，在足馨堂未拆除汗蒸关键设备、火灾隐患未彻底整改情况下，作出复查验收合格的决定。
7.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。
8.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。
（三）事故性质
经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大生产安全责任事故。
三、事故主要教训
该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：
（一）经营主体无视相关法律法规。
（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。
（三）政府相关部门监管存在漏洞。
（四）顾客和员工消防安全意识不强。
四、整改措施
为深刻吸取事故教训，全省各地、各部门迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，防范类似事故发生，确保经济与社会健康、安全发展。
（一）严格落实企业安全生产主体责任。
（二）严格履行政府部门监管职责。
（三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。
（四）建立完善安全风险管控长效机制。
（五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。
