山东省临沂金誉石化有限公司
“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故
2017年6月5日凌晨1时左右，临沂市金誉石化有限公司储运部装卸区的一辆液化石油气运输罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏，引起重大爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤，直接经济损失4468万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法规规定，省政府于6月6日批准成立了由省安监局牵头的临沂金誉石化有限公司“6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查组，省监察厅、省公安厅、省总工会、省经信委、省交通运输厅、省质监局和临沂市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组，邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。
一、事故发生经过
2017年6月5日0时58分，临沂金誉物流有限公司驾驶员唐志锋驾驶豫J90700液化气运输罐车经过长途奔波、连续作业后，驾车驶入临沂金誉石化有限公司并停在10号卸车位准备卸车。
唐志峰下车后先后将10号装卸臂气相、液相快接管口与车辆卸车口连接，并打开气相阀门对罐体进行加压，车辆罐体压力从0.6MPa上升至0.8MPa以上。0时59分10秒，唐志峰打开罐体液相阀门一半时，液相连接管口突然脱开，大量液化气喷出并急剧气化扩散。正在值班的临沂金誉石化有限公司韩仲国等现场作业人员未能有效处置，致使液化气泄漏长达2分10 秒钟，很快与空气形成爆炸性混合气体，遇到点火源发生爆炸，造成事故车及其他车辆罐体相继爆炸，罐体残骸、飞火等飞溅物接连导致1000立方米液化气球罐区、异辛烷罐区、废弃槽罐车、厂内管廊、控制室、值班室、化验室等区域先后起火燃烧。现场10名人员撤离不及当场遇难，9名人员受伤。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成10人死亡，9人受伤，其中，1人重伤，8人轻伤。在10名死亡人员中，5人为临沂金誉石化有限公司职工，5人为运输罐车驾驶员。事故造成的直接经济损失约4468万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀瞬间发生脱离，造成罐体内液化气大量泄漏。现场人员未能有效处置，泄漏后的液化气急剧气化，迅速扩散，与空气形成爆炸性混合气体达到爆炸极限，遇点火源发生爆炸燃烧。液化气泄漏区域的持续燃烧，先后导致泄漏车辆罐体、装卸区内停放的其他运输车辆罐体发生爆炸。爆炸使车体、罐体分解，罐体残骸等飞溅物击中周边设施、物料管廊、液化气球罐、异辛烷储罐等，致使2个液化气球罐发生泄漏燃烧，2个异辛烷储罐发生燃烧爆炸。
据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。押运员陈会海没有驾驶证，行驶过程都是唐志峰在驾驶车辆。6月5日凌晨0时57分，车辆抵达临沂金誉石化有限公司后，唐志峰安排陈会海回家休息，自己实施卸车作业。在极度疲惫状态下，操作出现严重失误，装卸臂快接口两个定位锁止扳把没有闭合，致使快接接口与罐车液相卸料管未能可靠连接。
据分析，引发第一次爆炸可能的点火源是临沂金誉石化有限公司生产值班室内在用的非防爆电器产生的电火花。
（二）间接原因
1、临沂金誉物流有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）超许可违规经营。
（2）日常安全管理混乱。
（3）疲劳驾驶失管失察。
（4）事故应急管理不到位。
（5）装卸环节安全管理缺失。
2、临沂金誉石化有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。
（2）特种设备安全管理混乱。
（3）危化品装卸管理不到位。
（4）工程项目违法建设。
（5）事故应急管理不到位。
3、河南省清丰县安兴货物运输有限公司未落实安全生产主体责任。
（1）对所属车辆处于脱管状态。
（2）未履行异地经营报备职责。
（3）车辆动态监控不到位。
（4）移动式压力容器管理不到位。
4、中介技术服务机构未依法履行设计、监理、评价等技术管理服务责任。
（1）设计单位责任。
（2）工程监理单位责任。
（3）安全评价单位责任。
5、交通运输部门未依法履行危险化学品运输安全监管职责。
6、质监部门未依法履行特种设备安全监察职责。
7、安监部门未依法履行危险化学品安全监管综合工作职责。
8、公安消防机构未依法履行消防安全监管和工程项目消防审批职责。
9、经信部门未依法履行化工行业主管部门职责。
10、住建部门未依法履行建设工程安全监管职责。
11、环保部门未依法履行工程项目环保审批职责。
12、规划部门未依法履行工程项目规划审批职责。
13、地方党委政府未依法履行安全生产属地监管职责。
（三）事故性质
经调查认定，临沂市临港经济开发区临沂金誉石化有限公司“6.5”罐车泄漏重大爆炸着火事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
五、事故防范措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品生产、储存、运输等行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：
（一）进一步强化安全生产红线意识。
（二）加快推进风险分级管控和隐患排查治理体系建设。
（三）进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。
（四）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。
（五）进一步加强对第三方服务机构的监管。
（六）进一步强化企业应急培训演练。
（七）积极推进危险化学品安全综合治理工作。
