湖北当阳“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故
2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，经省人民政府批准，于 8 月 12 日 成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故发生经过
2016年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到 8 月 10 日 8点下班也未收到处置指令。
8 月 10 日 11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。
8 月 11 日 9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。
8 月 11 日 11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达 360 ℃ ，指示当班员工继续加强监控。
8 月 11 日 12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称 “2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11点 360 ℃ ，12点 405 ℃ ”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。
8 月 11 日 12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。
8 月 11 日 12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能够看到。
8 月 11 日 13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。
8 月 11 日 13点30分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。
8 月 11 日 13点50分至14点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。
8 月 11 日 14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。
8 月 11 日 14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案。
截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。
8 月 11 日 14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间 8.0m 至 15.5m 层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度530℃，9.5MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。
事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停2号锅炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩大。
（二）事故伤亡和经济损失情况
事故共造成26人伤亡，其中，21人当场死亡，1人经抢救无效后死亡，死亡原因为高温合并冲击波损伤；4人重伤仍在医院接受治疗。事故共造成直接经济损失2313万元。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。
（二）管理原因
1.造成事故的直接责任原因分析
调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任：
（1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。
（2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。
（3）厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。
（4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。
2.造成事故的有关单位责任原因分析
（三）事故性质认定
湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故是一起生产安全责任事故。
三、事故防范和整改措施
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线
（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任
（三）强化责任担当，优化部门监管职能。
（四）建议修改完善相关标准规定
