第六节 呼吸困难
一、呼吸困难的概念
病人主观感到空气不足，呼吸费力；客观检查常有呼吸频率、深度和节律的改变，严重时可出现鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与活动等表现。
二、呼吸困难的病因、发病机制与临床表现
呼吸困难依病因不同可分为肺源性、心源性、中毒性，精神神经性及血液性五种。其机制与临床表现也各不相同，分述如下：
(一)肺源性呼吸困难
即呼吸系统疾病引发的呼吸困难。
1．病因
(1)喉与气管狭窄；
(2)肺部病变；
(3)胸膜病变；
(4)胸廓病变；
(5)呼吸肌功能障碍；
此外，腹腔压力高，使膈肌运动受限，也可引起呼吸困难。如大量腹水、巨大肿瘤、鼓肠、妊娠后期等。
2．机制肺源性呼吸困难是由于肺通气和/或换气功能障碍，肺泡氧分压下降引起低氧血症和/或二氧化碳潴留刺激呼吸中枢所致。
3．临床表现可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。
(1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻。其特点是吸气显著困难，可伴有干咳及哮呜音，严重时呼吸肌极度紧张，出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷，称为三凹征。
(2)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致。其特点是呼气费力、缓慢、呼气时间延长，常伴有哮呜音，见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。
(3)混合性呼吸困难：由于肺部广泛性病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。特点是吸气与呼气均费力，呼吸浅快，见于重症肺炎、严重肺结核、大片肺不张、大量胸腔积液和自发性气胸等。
(二)心源性呼吸困难
即心血管系统疾病引起的呼吸困难。
1．病因
(1)各种原因引起的心力衰竭，特别是左心衰竭，如高血缸压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等。
(2)心包压塞。
(3)原发性肺动脉高压。
(4)肺栓塞。
2．机制 心源性呼吸困难是由于肺淤血、间质性肺水肿及血管壁增厚导致肺换气功能障碍，引起低氧血症及二氧化碳潴留：刺激呼吸中枢产生呼吸困难。
3．临床表现 呼吸困难可由左心和/或右心哀竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
(1)左心功能不全 主要是肺淤血和肺泡弹性降低所致。表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜问呼吸困难。临床特点是：在劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻。严重时会出现急性肺水肿。
(2)右心功能不全 主要是体循环淤血使呼吸运动受限或右心房和上腔静脉堰升高、酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致。表现为混合性呼吸困难或酸中毒大呼吸。临床主要见于慢性肺源性心脏病。
(三)中毒性呼吸困难
在急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时．血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类等中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
(四)精神、神经性呼吸困难
1．重症颅脑疾病 如脑出血、颅内压增高、腩外伤。呼吸深而慢，可出现呼吸节律改变，因呼吸中枢受到雎力刺激或供血减少所致。
2．癔病性呼吸困难 特点为呼吸表浅和频率加快，每分钟可达60～100次，常因过度换气而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。
3．叹息样呼吸特点为患者自述呼吸困难．但并无呼吸困难的客观表现，偶尔出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，这也属于神经官能症表现。
(五)血液性呼吸困难 主要由于红细胞携氧量减少，血含氧量降低所致。呼吸慢而深，心率加快。如贫血，休克及大出血等。
三、呼吸困难的伴随症状
伴随症状主要有：
(1)呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大气道肿瘤、气管和支气管内膜结核等。
(2)呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
(3)呼吸困难伴一侧胸痛：见予大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、气胸、肺癌、急性心肌梗死等。
(4)呼吸困难伴咳嗽、咳痰：伴脓痰常见于呼吸系感染，伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
(5)呼吸困难伴意识障碍：多见予脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺挫脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
四、心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别
